周围神经损伤临床分类及其手术治疗原则
这种损伤可根据损伤的原因及程度不同进行分类，以便对照其典型的临床症状并指导治疗。按损伤的程度不同，1943年Seddon将其分为三类：神经传导阻滞，轴突中断及神经断裂。1951年Sunderland将神经损伤分为1～5度，近年Mackinnon和Dellon又提出第6度损伤，即在神经内的不同束间存在着不同程度的各种混合损伤。
【临床分类】
1.按损伤程度分类（Sunderland） 见表19-1-1。
表19-1-1 Seddon与Sunderland神经损伤分类对照表
（1）第1度损伤（相当于Seddon神经传导阻滞neurapraxia）：指在神经行程中，有部分区域发生局部传导障碍。神经连续性完整，轴突无破裂，无需神经再生，Tinel征阴性。其损伤远段、近段的神经传导均属正常。组织病理学上仅有节段性的脱髓鞘。神经传导大多能恢复，恢复时间由数分钟至数周不等。如常见的止血带性麻痹、“周末饮酒后桡神经麻痹”等。
（2）第2度损伤（相当于Seddon轴突中断axonotmesis）：神经损伤后轴突中断，轴突和髓鞘受损，神经内膜和神经束膜完整，即其结缔组织与支架保持着连续性。远端发生瓦勒变性，损伤近段神经出现轴突再生，损伤平面将出现Tinel征，且随时间延长向远侧发展。损伤当时可出现完全的运动、感觉和自主神经的完全麻痹。但神经功能可大部分恢复。恢复速度为1～1.5mm/d。神经功能恢复按解剖次序进行，离损伤水平近的效应器较远者重获神经支配为早。
（3）第3度损伤：神经损伤后整根神经纤维中断，轴突、髓鞘、神经内膜受损，神经束膜和神经外膜完整。出现神经纤维变性和再生，在神经内膜内有不同数量的瘢痕形成。神经功能恢复程度与神经内膜内瘢痕数量（因新生神经纤维不能通过较长而致密的瘢痕）及神经束的类型有关，因为新生纤维可能错长至非原来的靶器官，故单纯感觉或运动束功能恢复快且好，如损伤的神经束为运动和感觉混合束则功能恢复慢且差。但这类损伤无论感觉或运动均不能完全恢复，多需神经松解术。
（4）第4度损伤：神经内的神经束完全断裂，仅有神经外膜相连，损伤水平处完全由瘢痕连接，再生的轴突无法通过瘢痕组织，无Tinel征前移现象。无感觉和运动功能恢复。
（5）第5度损伤（相当Seddon神经断裂neurotmesis）：即神经的横向切断，即使Tinel征存在也无前移现象，功能也不能恢复。
（6）第6度损伤（mixe injury）：即混合全都或大部第1～5度损伤。不同的神经束存在不同程度的损伤，故其恢复也是混合性的，第1～3度损伤的神经束能恢复，第4～5度损伤的神经束则不能恢复。
（7）第7度损伤：在特殊情况下可见一些感觉、运动和交感神经的异常现象。①运动：肌肉抽搐、痉挛；②感觉：感觉减退、自发性疼痛、对热和冷过敏；③交感：异常出汗、血管舒缩功能异常。
2.按损伤原因分类
（1）切割伤：由锐器所致的神经切割伤，不论完全或不全离断，只要神经功能障碍，早期应做修复术。
（2）枪弹伤：高速枪弹如从神经上或其附近组织穿过，均可造成神经损伤，但因损伤范围不易在早期确定，故不论神经完全或不完全离断，均以二期修复为好。
（3）牵拉伤：周围神经被牵拉，可造成神经传导功能障碍或轴索中断，重者可致神经断伤，除肯定为完全性离断外，一般不如二期处理效果好。
（4）压迫伤：神经轻度压迫，可有麻痹、无力等，压迫重者可致轴索中断或神经内瘢痕形成。早期排除压迫原因后，多可恢复。
（5）缺血性损伤：周围神经较肌肉耐受缺血，常因周围肌肉发生缺血性坏死、瘢痕形成而继发神经损伤。如伏克曼挛缩时所见即是。
（6）电烧伤：电烧伤神经受损范围广泛，如不能自行恢复，手术修复也常因不能确定损伤范围而难获良效。(https://www.daowen.com)
（7）放射线伤：治疗用的大量放射线可产生周围神经损伤，病变发展缓慢，神经内常形成瘢痕，同时亦有外在瘢痕压迫，若皮肤条件许可应及时手术松解。
（8）化学药物损伤：在神经附近或神经内注射对神经有损伤的化学药物，可造成不同程度的神经损伤，如有瘢痕形成，须行手术切除，做神经松解或修复。
（9）其他原因：代谢病、结缔组织病、恶性肿瘤、内源性或外源性中毒等。
【治疗原则】
神经断裂后，远侧神经发生瓦勒变性，轴突和髓鞘崩解，近端神经再生，有髓纤维和无髓纤维均芽生，形成神经再生单位，它由单根轴突芽生的众多纤维组成。良好神经修复的目的就在于引导这些轴突再生纤维成功地长入远端神经的环境，同时防止神经再生单位迷失方向，否则迷途的再生纤维最后可能在缝合口附近形成痛性神经瘤，并有丧失其神经功能的可能。有效的神经修复有赖于感觉、运动和交感轴突与远端末梢器官建立正确的联系。在处理周围神经损伤时，必须遵循以下基本原则及手术操作原则。
1.认真仔细的临床检查 术前术后均需进行运动和感觉的定量检查评估，以便准确地对治疗结果作出正确评价。运动评价标准有肌力和肌肉萎缩的测定；感觉评价标准有阈值（振动觉和压觉刺激）、神经支配密度（静态和动态两点辨别觉）及其痛、温觉测定。术前术后进行肌电图检查可提供神经损伤程度和恢复情况的客观数据。
2.争取尽早手术治疗 只要有手术指征（神经断裂伤，全身及伤口情况允许）就应争取一期手术。有神经缺损不能直接缝合时应做神经移植术；若神经近端毁损无法缝合可做神经转位缝接术；若神经远端毁损无法缝合可做神经植入术；非一期手术者若发现神经结构连续性存在，但有神经内、外纤维化，可做神经松解术。
3.采用显微外科技术 所有周围神经损伤修复均应争取采用显微外科技术，以减少损伤，提高吻合的精确度。
4.分离组织显露病灶应由远及近 即从远离病灶的正常组织处开始显露神经，然后向病灶处逐步分离。由于病灶处解剖结构往往紊乱不清，尤其是陈旧性损伤，瘢痕组织将神经和周围组织粘连紧密，如解剖不清楚，易损伤神经或伴行的血管。反之，正常部位解剖结构清楚，神经容易辨认，可以用钝性分离，将周围组织分开，神经的走向一目了然。在牵引下沿神经纵轴逐步通向病灶处，这样就可避免切断、误伤尚有连续的神经。
5.充分松解、尽量避免损伤正常组织粘连松解不充分，不能完全解除神经的压迫，术后功能恢复不佳，但越充分剥离越容易损伤神经及其周围组织，包括血管、肌腱及覆盖的软组织。故术者须熟悉解剖，掌握显微外科操作技术，耐心细致地利用放大设备和精细器械进行操作。
6.彻底切除神经瘤 损伤的神经残端形成神经瘤。瘤内神经纤维杂乱，又被纤维组织团团包裹，无法接触神经，只有将神经瘤彻底切除，达到正常的神经组织处，即断面可见神经束呈颗粒状突起，束间组织松软，有血管分布，束与束之间有一定活动余地，吻合后才能使神经再生、功能恢复有保证。若神经瘤切除不彻底，断端还混有瘢痕组织，神经纤维不成束状，杂乱无章，勉强缝合，神经再生定会受到限制。
7.神经断端要按相应方式对合 神经断端受伤及扩创后，形态结构有些改变，做神经外膜缝合时，要防止发生扭曲错对，当判断远近侧都在同一方位才缝合。可以根据断面神经束的形状大小、神经表面的血管走行、神经系膜、神经分支的起源等作判断。必要时可以参考神经解剖图或神经束分布图判断其方位，进行外膜缝合。
8.做束膜缝合时，远近两侧应按功能相同的神经束配对缝合 若远近两侧感觉束与运动束互相接错，则相应部位的皮肤感觉和肌肉收缩功能都会丧失。鉴别不同的功能束，目前仍主要靠术者经验及其解剖学知识观察其神经断面的结构特征来判断。电生理或组织化学方法，在陈旧性损伤时由于组织退变，对电刺激不起反应；经过若干时日，组织内某些酶亦消失，用组织化学方法亦不着色，且需时间较长，故离临床应用尚存在一定距离。
9.神经离断应在无张力下缝合 神经瘤切除后，两断端间存在一定间隙，若间隙不大，如当相邻关节处于中立位时，缺损在2～4cm，稍作分离，屈曲关节，或通过截断某些次要分支、神经改道，甚至缩短骨骼等方法，一般都可以互相缝合。超过2～4cm的多要考虑神经移植。否则勉强缝合，吻合口张力太大，会妨碍神经再生。根据Lundborg和Rycdevik的实验，神经延长8%时其血供的微循环受阻。在某些部位，如关节伸侧、手指等处，神经断端间隙虽不及2cm，但缝合困难，张力很大，也应行神经移植（表19-1-2）。
表19-1-2 参照正中神经各部位可修复的缺损长度（cm）
10.神经修复应选择适宜的缝合方式外膜或束膜缝合各有优缺点，不同作者看法不一，但目前多数同意钟世镇等提出的观点，即按下列原则选择：混合束聚集处用外膜缝合；功能束已分开处，则用束膜或束组缝合；神经干近端用外膜缝合，远端则用束膜或束组缝合；结缔组织含量少的部位用外膜缝合，结缔组织含量多的部位用束膜缝合。在能够鉴别出相同功能束的基础上以多做束膜或束组缝合为好，但也不能忽视损伤的原因和程度、有无合并其他损伤、术者显微外科技术的熟练程度等。
11.将吻合口或移植神经安置在血供丰富的基床 神经的良好再生要有血供的保证，尤其是游离神经移植，除两端接触处指望有神经残端组织供血外，其余要依靠周围软组织毛细血管长入。一般要在移植后3～5d才能与周围组织接通血供，故若周围组织是坚硬缺血的瘢痕、皮肤、骨骼等，神经的再生便会受到影响，甚至无法获得血供而形成瘢痕。故凡是皮肤瘢痕严重，要先换皮肤，紧贴骨面者要设法改道或移植肌瓣围绕神经以保证血供。缺损达到一定长度（＞10cm）即使做神经移植，也可能因长度过长而发生神经移植供血困难。故一般认为缺损超过10cm时，以做带血管神经移植为好。
（张少成 范启申 高学建）