第一节 概 述
【应用解剖】
手部肌腱是手的内外肌肉的延续，是手之灵巧动作的传动装置，因此，具有其特殊的解剖结构。了解肌腱的显微解剖，是肌腱修复的重要依据。
1.肌腱的滑动结构 肌腱的滑动结构包括腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管或肌腱支持带。这些结构是保证肌腱滑动，发挥肌腱功能的特殊装置。屈伸肌腱部位不同，其活动结构也不一样。肌腱在平面上滑动的部位只有腱周组织。而肌腱作成角牵拉部位则有滑膜鞘、纤维鞘管或支持带。
（1）腱周组织：是一种疏松网状组织，连接肌腱与其周围的骨膜或筋膜等比较固定的组织。其纤维较长而有弹性，便于肌腱能在其周围较固定的组织上来回滑动。
（2）滑膜鞘：肌腱滑膜鞘分为脏层和壁层，鞘内有滑液，便于肌腱滑动。滑膜鞘的两层沿其纵轴相连，形成半透明薄膜，为腱系膜。内含有营养肌腱的血管及淋巴管。在手内的腱系膜形成腱纽，短腱纽位于指深浅屈肌腱的抵止部，长腱纽一个位于指深屈肌腱，一个位于指浅屈肌腱。
（3）纤维鞘管或肌腱支持带：纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着在指骨上，关节外的管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜形交叉，称“十”字支持带。近、中节指骨部的管壁厚韧，呈横形纤维，称环状支持带。当手指屈曲时，支持带能限制屈肌腱离开指骨，并起滑车作用，以增强屈指力量。
2.肌腱的血液供应 指伸肌腱因无腱鞘，其血液供应靠周围血管及其腱周组织的细小分支供应。指屈肌腱近侧段由肌肉及腱联合、腱周组织供应；肌腱中段由长腱纽提供；肌腱远侧段由短腱纽及腱的附着处提供。手指内指屈肌腱的血管分布于肌腱的背侧，肌腱的掌侧有一缺血区，占肌腱的1/4～1/3，故缝合肌腱时尽量靠腹侧以减轻肌腱的血供干扰（图21-1-1）。
3.肌腱的分区 由于肌腱各部位不同，其修复方法各异，故将伸屈肌腱分区简述如下。
Ⅰ区：指浅屈肌腱于中节指骨附着处以远的部位。
Ⅱ区：远侧掌横纹和近侧指间关节指屈肌腱附着处之间的范围。
Ⅲ区：由远侧掌横纹到腕关节之间的范围。
Ⅳ区：腕管区，由豌豆骨和钩骨构成的内侧隆起，与舟骨结节和大多角骨结节构成的外侧隆起，所形成的腕管。
Ⅴ区：前臂部的肌腱（图21-1-2）。
图21-1-1 手掌面解剖和屈指结构
图21-1-2 屈指肌腱分区
【手术方案】
肌腱损伤修复，首先要制定一个最佳手术方案，这是关系到手术成败和效果优劣的关键。因此，手术前必须进行详细的检查，根据肌腱损伤的程度、部位、时间以及局部的条件等，才能制定出一个最佳手术方案，并根据方案做好准备，设计手术方法与操作程序。一般可以参考以下情况，制定手术方案。
1.损伤时间 新鲜损伤还是陈旧性损伤，其修复方法不同。
2.损伤部位 肌腱损伤的部位不同，修复方法也不同。根据受伤情况，详细检查，正确判断肌腱损伤的部位，然后依据其不同的部位制定手术方案。
3.局部皮肤条件 肌腱修复手术，局部条件要好。如果有皮肤病、炎症或感染等，不宜行肌腱手术，必须治愈上述病症之后，才可行肌腱手术。
4.骨关节条件 如果伤手存有骨关节损伤，应当先进行处理，待骨关节痊愈并恢复正常功能后，再进行肌腱手术，便于术后功能练习。否则，将影响手术效果。
5.受伤原因 致伤原因不同，肌腱损伤的类型也不同，修复肌腱的方法亦不同；切割伤较整齐，挤压撕裂伤范围广泛。因此，制定手术方案时，必须考虑这些情况，采用相应的处理方法。
6.技术条件 医师对手部的解剖知识熟悉程度，是否受过手外科技术的专科训练，尤其是显微外科技术的熟练程度，以及手外科和显微外科器械准备等，亦是制定手术方案的重要条件，必须认真加以考虑。
【修复分期】
按受伤到肌腱修复的时间可分为以下几期。
1.一期修复 即肌腱损伤后24h以内的修复。
2.延迟一期修复 即伤后24h至2周以内的修复。
3.二期修复 即伤后超过2周以上的修复。
按此分类，损伤2周以内的肌腱修复，均为早期修复。
【缝合方法选择】
根据是修复屈指肌腱还是伸指肌腱，肌腱损伤部位和损伤时间，以及医师的习惯，选择肌腱缝合方法。通常采用的肌腱修复方法，针线较粗，缝合线异物反应重、缝合面粗糙、干扰肌腱的血液循环、术后粘连重等缺点。采用显微外科修复肌腱有以下特点。
（1）不论采用何种缝合方法，均应在手术显微镜下进行。(https://www.daowen.com)
（2）缝合针线较细（1-0～3-0尼龙线）。
（3）缝合针数较少（1～2针），异物反应较轻。
（4）肌腱断端表面采用9-0无损伤缝合线连续缝合，故表面光滑整齐，粘连轻。
（5）穿针准确，偏于腱的腹侧，且针数少，故干扰肌腱血液循环少，有利于肌腱愈合。
【常用缝合方法】
一般可以沿用既往的各种缝合方法，但必须在显微镜下，应用显微器械，按照上述显微修复的特点进行操作，即成为显微修复方法。
1.双针腱内缝合法 采用1-0尼龙线，于腱两断端双针腱内缝合法（U形缝合法），表面用9-0无损伤缝合线，在显微镜下连续缝合，操作简便省时，对肌腱血液循环影响小，抗拉力强，对合整齐，粘连轻，适用于指伸屈肌腱的缝合（图21-1-3）。
图21-1-3 双针腱内缝合肌腱法
A.肌腱缝合方法；B.临床应用
2.Kleineit缝合肌腱法 方法简便省时，操作容易，尤其适用于缝合指伸肌腱。但抗拉力较弱，张力过大，容易撕裂肌腱断端（图21-1-4A）。
3.Kessler缝合肌腱法 是临床常采用的缝合方法之一，此种方法较为简便，抗拉力较好，线结打在断端之外，适用于指屈、伸肌腱的缝合。但缝合线转折角处，肌腱血供障碍，容易引起肌腱部分坏死。常采用0-0～1-0尼龙线腱内缝合，再用9-0无损伤缝合线镜下连续缝合断面（图21-1-4B）。
4.Kessler改良缝合肌腱法 此种缝合方法，是一针平行缝合断端，线结打在两断端，较为牢固，抗拉力较好，亦是临床常采用的方法之一，适用于指屈、伸肌腱的缝合。但是尽管平行缝合，消除了折角，但因是一针线缝合两断端距离较长，抽拉缝线对合两端时亦较困难。腱端表面亦用9-0针线连续缝合（图21-1-4C）。
5.田鸟缝合肌腱法 此种缝合方法，较为简便省时，适用于指伸肌腱的缝合，但抗拉力较弱，张力过大时，肌腱断端容易撕脱（图21-1-4D）。
图21-1-4 肌腱常用缝合方法
A.Kleineit缝合肌腱法；B.Kessler缝合肌腱法；C.Kessler改良缝合肌腱法；D.田鸟缝合肌腱法；E.津下单套圈缝合肌腱法；F.津下双套圈缝合肌腱法；G.Beker缝合肌腱法
6.津下套圈缝合肌腱法 此种方法操作简便省时，抗拉力较好，容易拉拢缝合肌腱的断端，可作为常用的方法。但所用的缝合线为4-0双线，采用一针缝合抗拉力较弱，张力过大容易断裂，采用两针较好。另外，肌腱断端容易旋转，采用9-0连针尼龙线连续镜下缝合（图21-1-4E、F）。
7.Beker缝合肌腱法 此种方法适用于较大的肌腱的斜行伤断，即是连续的“∞”字形缝合，较为牢固，对合整齐，表面用9-0针线连续镜下缝合（图21-1-4G）。
总之，肌腱缝合的方法较多，各有其适应证，术者应根据具体情况灵活选择。Bunnel缝合虽应用较早但因破坏血循环目前较少采用。
【注意事项及术后处理】
不论指屈肌腱还是指伸肌腱损伤，尤其是较严重的挤压、撕裂、烧灼等损伤，处理较为困难。在显微外科技术迅速发展的今天，虽然手部大面积的软组织缺损所致的创面的早、晚期修复得到了解决，血管神经损伤、断指再植等，也获得巨大的突破，但肌腱粘连问题，尚未完全解决。因此，手部肌腱的修复，必须从最佳手术方案的选择和手术中精细的操作，到手术后妥善的处理，做好每一个环节，才能获得良好的效果。所以，手术操作中注意事项和手术后的处理，是肌腱修复过程中重要的一个环节。
（1）肌腱手术应坚持用“无创”操作技术，无论是解剖分离肌腱，还是在缝合过程中，都不要挤压、钳夹肌腱，不用钝性分离，而是采用锐刀距肌腱周围1cm切割周围的筋膜。
（2）采用细针线缝合肌腱，一般可采用3-0～4-0连针尼龙线缝合，行双针腱内缝合和套圈缝合，以及术者习惯采用的方法。缝合针数越少越好，尽量减少线结，以减轻异物反应。
（3）最好在4～6倍手术显微镜下缝合肌腱，根据肌腱的血供方向，穿针以偏指腹侧为宜。
（4）肌腱手术的时机，应根据手部损伤的性质和程度而定，单纯的肌腱损伤，肌腱修复手术应尽早进行，争取清创一期修复。如果伴有其他组织的损伤，应先修复其他组织，按皮肤、骨、关节、神经的顺序治疗。待上述损伤修复之后，手指被动运动不受任何障碍时，才可做肌腱修复术。
（5）止血要彻底，防止血肿，以压迫止血为主，少扎线结和电灼，可采用精细的双极电凝止血。
（6）应在充气止血带下进行手术，以保证术野清晰，手术精细。但必须注意止血带时间，应在1h放松5min，以防止血带损伤。
（7）术中注意调整肌腱的松紧度，以保持于休息位或功能位为宜，不可过紧或过松。
（8）术后肌注抗生素，预防感染。一旦感染将造成严重粘连甚至肌腱坏死。一般首选青、链霉素。
（9）术后采用石膏制动3～4周。
（10）适时进行功能练习。肌腱修复手术效果的优劣，除了手术质量外，还与功能锻炼有关。因此，适时地进行功能练习，是预防肌腱粘连的重要措施。拆除石膏之后，即开始逐渐地进行伸屈活动，要循序渐进，不间断地进行，不可强行伸屈，以防肌腱再损伤。
（周祥吉 范启申 王成琪）