显微外科手术治疗
血栓闭塞性脉管炎显微外科手术治疗是近年来显微外科技术发展的结果，对于晚期的部分患者，通过显微外科手术，使患肢恢复血供，达到治愈，或改善血液循环之目的。但是显微外科手术不能消除病因阻止疾病的发展。换句话说，只有在消除病因，疾病停止发展基础上，显微手术治疗，才能获得优良而持久的效果。因此，在采用显微外科手术治疗之前必须首先采用中西药进行治疗，使其停止发展，病程稳定。否则，手术疗效短暂，血管会因病变的发展而再次栓塞。
（一）动脉旁路移植术
由于血栓闭塞性脉管炎是节段性受累，病变闭塞段的近侧和远侧的动脉可能不受侵犯。这样，可以通过搭桥方式重建血液循环通道。但此手术之前，应当进行动脉造影，以便了解病变的部位、病损的程度以及病变的近侧和远侧血管健康状况。造影显示近侧在腹股沟韧带下，远侧胫前或胫后动脉正常者为手术适应证。另外，术前还必须对拟予切取静脉的肢体，进行深浅静脉以及交通支健康状况的检查，证明深浅静脉，以及交通支均无病变，回流良好再确定选用。具体手术步骤如下。
1.切取大隐静脉 无论切取多长的静脉，均沿静脉走行表面切开皮肤，直至静脉表面，再于静脉周围0.5cm处锐性切割，不用钳、剪做钝性分离，保留静脉周围筋膜，以免损伤血管内膜。遇分支细致结扎，注意不可过度牵拉。切取大隐静脉近心端，结扎，留一长线标记，以便移植时将静脉倒置，使动脉血顺静脉瓣畅流。
2.血管桥接 将切取下的大隐静脉桥接于动脉病损段的近侧与远侧。病损段血管可不切除保留在原位，在其两旁的健康肌肉间或皮下做一2cm宽的隧道，较长的隧道可以每隔3～4cm切一皮口，便于将静脉分段引过。近端与股动脉行端侧缝合，根据静脉端口径，于股动脉前壁剥净外膜，用眼科小针穿刺血管壁，挑起拟予切除的部分，用眼科弯剪刀剪除挑起的股动脉壁，即开一卵圆形口，检查管腔内膜情况，如果显示内膜增厚、粗糙不平以及管腔狭窄等，说明此部仍有病变，不可于此处进行吻合，应继续向近心端解剖，在病损段以上3～5cm较正常血管内膜处进行吻合，以防病变延伸造成吻合口栓塞。尽管吻合的血管口径较粗，仍应在手术显微镜下进行缝合。因为血栓闭塞性脉管炎患者肢体上的动脉内膜常较脆弱，且容易与管壁分离，只有在手术显微镜下才能辨认清楚，一般股动脉近侧管壁较厚，可用7-0或8-0无损伤缝合线缝合。第1针先缝后侧壁，再于此针两侧各加缝1针，然后采用外翻褥式缝合两侧角定点线各1针，再加针间断缝合完后侧壁，而后缝合前壁中间第4针定点线，最好此针也用外翻褥式缝合，提起此针牵引线于其两侧加针间断缝合完毕。这样缝合操作方便，针距边距均匀，针数容易掌握，边缘外翻，对合整齐，抗拉力强，移植的静脉与股动脉吻合的夹角在45°～60°为宜，避免成锐角，将静脉的远侧端注入肝素生理盐水，使移植的静脉完全充盈，结扎远侧端口，通过隧道引至远侧。注水之后，使静脉管腔内有液体，通过隧道引至远侧时不容易发生扭转折曲。移植静脉的远侧端与股动脉的远侧或与胫前、胫后动脉吻合。最远可在踝部进行吻合，根据情况可采用端侧或端端吻合。一船采用8-0或9-0无损伤缝合线，根据血管口径，口径较大者用四定点外翻褥式，较小者采用间断缝合。术后常规应用抗生素、罂粟碱、妥拉唑啉以及右旋糖酐-40等解痉抗凝药物。
（二）大网膜移植术
20世纪70年代报道的大网膜移植及80年代改进的带血管蒂大网膜移植术均是希望通过移植的大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环，改善患肢的血供。适用于小腿的胫前、膝后以及腓动脉均闭塞的二、三期脉管炎患者。此类患者，肢体的远侧无可供吻合的动脉不能进行搭桥术。但由于大网膜血管多为终末血管，其供血量有限，加之大网膜结构差异较大等局限性，此手术未能普遍推广应用。
目前，采用大网膜移植术治疗血栓闭塞性脉管炎有两种方式：一种是带血管蒂大网膜移植术，即将大网膜的胃网膜右血管不切断保留为蒂，其余的网膜血管分段切断结扎，然后根据需要长度，沿血管弓裁剪，远端达小腿中段或下段为宜；另一种是将大网膜完全游离，胃网膜右动脉与股动脉、胃网膜静脉与大隐静脉吻合，然后将大网膜适当裁剪置于大腿和小腿内后侧肌肉间以及皮下，将网膜尽量展开，边缘缝合固定几针。这种方法的优点是手术较为简便、省时，尤其带蒂的大网膜移植，不需要吻合血管，节省手术时间，较为安全。但其缺点是大网膜几经裁剪，不但铺盖面积减少，而且血液循环大部破坏血供甚微，尤其远端的小腿部血供差，面积小，靠其建立侧支血供改善循环，希望不大。因此，王成琪采取另一种方式，即将大网膜完全游离，不做裁剪，铺置小腿腓肠肌与比目鱼肌之间并向两侧扩大，覆盖于腓骨长短肌以及胫前肌之间表面和皮下。胃网膜右静脉与大隐静脉或其较大的分支吻合，胃网膜右动脉应用健肢大隐静脉移植架桥，近侧与股动脉健康部行端侧吻合，远侧端与大网膜右动脉吻合。由于大网膜不做裁剪覆盖面积大，网膜的血管网不破坏，重建血供后，可与受区建立丰富的侧支循环，改善肢体的血供。
（三）动静脉转流术
动静脉转流术治疗晚期脉管炎，适用于胫前动脉、胫后动脉以及腓动脉均已病损闭塞者。又因年龄大或体质较弱，不适宜行大网膜移植术，并且肢体静脉系统无病变，可采用动静脉转流术。有人采用高位动静脉转流术，即于腹股沟韧带下、卵圆窝处将股动脉与大隐静脉间搭桥，使股动脉血流经大隐静脉而达肢体的远侧。虽然大隐静脉有许多瓣膜，但由于动脉血压力高，大隐静脉的管壁因压力增加而逐渐扩张，使瓣膜闭锁不全失去效用，血流可顺大隐静脉而达肢体远端。但此种手术流经静脉的血量较大，日久恐有增加心脏负担而致心衰的危险，应严格掌握适应证（图20-3-2）。
王成琪等采用低位的动静脉转流术治疗三期脉管炎8例，有6例效果较好，2例虽然足背静脉可以摸到搏动，但趾端溃疡创面仍较长时间不愈。可能由于肢体远侧端细小的动静脉均已被病变侵犯，血液循环无法修复之故。因此，血栓闭塞性脉管炎显微外科手术治疗，必须根据病损的程度、病变部位及范围，严格掌握手术指征。术前进行详细的体格检查，其中除了心、肾等重要脏器功能检查以外，对患肢动静脉系统的情况亦应详细检查，包括超声多普勒探测仪检测、血管造影等，以便制订治疗方案。从临床效果看，有条件者首先选择动脉间搭桥术，其次为大网膜移植术，而动静脉转流术，只在个别病例中选用。
图20-3-2 动静脉转流术(https://www.daowen.com)
（王剑利 郭永强）
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