指屈肌腱损伤一期修复
【适应证】
（1）切割性较整齐的肌腱损伤，不论在何部位，均应在伤后6h以内、创口清创之后，争取一期修复者。
（2）对于超过24h、无明显感染征象的创口，彻底清创之后，亦可一期修复肌腱者。
（3）对于伤口污染较重，或就医较晚，伤口清创之后，观察48～72h，无感染征象者，仍应一期修复者。
（4）对于受伤后已达72h以上，但在2周以内，伤口无明显感染征象者，亦可再次清创之后，行延迟一期修复肌腱。
【手术方法】
新鲜的指屈肌腱损伤，应根据肌腱的不同部位，采取不同的手术方法。
1.Ⅰ区指屈肌腱损伤修复
（1）采取指侧方正中切口或指腹齿状切口，显露腱鞘，注意保护指固有血管和神经，如果有损伤，一起进行修复（图21-2-1A）。
（2）从一侧切开腱鞘，翻向一侧，显露出断腱的远侧端，近侧端常已退缩，可屈曲指间关节和掌指关节，即可显露腱端，横穿一针固定之。
（3）采用3-0～4-0尼龙线，在手术显微镜下，行双针腱内缝合法，或单套圈缝合法。
（4）如果伤断在指深屈肌腱远侧端，腱止点附近，可将远侧腱断端切开，将腱近侧断端插入中间，缝线自指背引出固定之（图21-2-1B）。
2.Ⅱ区指屈肌腱损伤修复 由于指深、浅肌腱交叉通过，腱鞘较厚而致密，肌腱修复后容易发生粘连，效果较差，既往认为即使较整齐的切割伤，也不应一期修复肌腱，清创后只做皮肤缝合，待伤口愈合后2～3周，再做二期肌腱移植术为原则。故称此区为“无人区”。然而，现在由于显微外科解剖学和显微外科技术的发展，Ⅱ区肌腱损伤，可做一期修复，并且对于整齐的切割伤，在手术显微镜下，还可以同时修复指深、浅屈肌腱以及腱鞘，而获得较好效果。
（1）指侧方正中线或指腹齿状切口，沿腱鞘上向两侧锐性解剖分离，显露出腱鞘（图21-2-2A、B）。
图21-2-1 Ⅰ区指屈肌腱损伤修复
A.腱端缝合；B.肌腱缝合后固定于指甲上
（2）从一侧切开腱鞘，向一侧或两侧牵开（单或双开门），先寻找出远端腱端，然后屈曲指间关节与掌指关节，近侧腱端即从近侧腱鞘内显露出来，横穿一针头固定（图21-2-2C）。
（3）根据作者习惯，采用3-0～4-0尼龙线，在显微镜下行双针腱内缝合法，单或双套圈法等缝合。如新鲜整齐的切割伤，可将指深、浅屈肌腱均匀缝合，并缝合腱鞘。如果钝性损伤，肌腱或腱鞘显示损伤严重，可以只修复指深屈肌腱，而切除指浅屈肌腱和腱鞘，以防严重的粘连。
（4）指屈肌腱近侧端如果回缩，屈指屈腕仍不能寻找到时，可切开掌部皮肤寻找，然后从腱鞘内引至远侧进行修复。
3.Ⅲ区指屈肌腱损伤修复 Ⅲ区为手掌部，由远侧掌横纹到腕关节间的指屈肌腱损伤，此区域血管神经位于肌腱的浅部和两侧，故常伴有血管神经的损伤，此部位肌腱没有腱鞘，活动度较大，又有蚓状肌附着。因此，一般应在彻底清创的基础上，进行一期修复。
图21-2-2 Ⅱ区指屈肌腱损伤修复
A.切口；B.与腱鞘一起一期修复；C.切除腱鞘后修复
（1）沿掌横纹扩大切口，彻底切除损伤、污染组织，细心寻找伤断的血管神经和指屈肌腱（图21-2-3）。(https://www.daowen.com)
（2）新鲜而较整齐的损伤，指屈深、浅肌腱均应修复，要细致辨别深浅腱两断端，抽拉远侧腱端，屈近侧指间关节者为浅腱，屈远侧指间关节者为深腱。近侧指屈肌腱的辨别是蚓状肌，有蚓状肌附着上的为指深屈腱。
（3）血管神经的伤断，应在显微镜下采用9-0～10-0无损伤缝合线，精细缝合。肌腱可采用取双针腱内缝合法或套圈缝合法。缝合腱端表面最好采用9-0无损伤缝合线，以保证对端整齐、光滑（图21-2-4）。
图21-2-3 掌部切开寻找指屈肌腱
4.Ⅳ区指屈肌腱损伤修复 腕管部的肌腱，周围被骨性组织围绕，该处肌腱损伤较其他部位少。一旦损伤，常伴有神经和骨组织的损伤。新鲜整齐的损伤，应争取一期修复。
（1）掌腕部齿状切口，切开屈肌支持带，显露腕管，浅层为正中神经，向深层依次为指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱。分别找出，在显微镜下，逐个进行对端缝合（图21-2-5）。
（2）切除屈肌支持带，用周围皮下脂肪层和筋膜覆盖于修复后的肌腱周围，以防粘连。
（3）腕屈位石膏托制动，2周拆线，3～4周去除石膏行自动性功能练习。
5.Ⅴ区指屈肌腱损伤修复 前臂部指屈肌腱位于皮下，无骨组织保护，容易受损伤，由于正中神经位于掌长肌之下，指浅屈肌腱之上，因此，只要指屈肌腱伤断，同时正中神经也损伤。较大的损伤时常有多条肌腱损伤，甚至12条肌腱和尺、桡动脉全部伤断。此部位软组织较多，肌腱的活动性较好，因此，新鲜的损伤应当尽量行一期显微修复术。
（1）前臂部采取齿状切口，近侧至前臂中下1/3交界处，远侧超过屈肌支持带达掌近侧。
（2）锐性细致地解剖分离出伤断的血管、神经和肌腱断端，彻底清创，做好标记。
图21-2-4 Ⅲ区指屈肌腱损伤修复
A.指屈肌腱损伤；B.指屈肌腱修复
图21-2-5 Ⅳ区指屈肌腱损伤修复
A.肌腱损伤；B.肌腱修复
（3）在手术显微镜下精细地吻合血管和神经。如有缺损可采取移植术，尽量修复每一条重要的血管和神经。
（4）新鲜整齐的肌腱损伤，除了掌长肌腱可以切除外，其余的肌腱应当尽量予以修复，采取双针腱内或套圈缝合法，断端表面用9-0针线镜下连续缝合（图21-2-6）。
（5）为了防止同一部位多条肌腱修复后粘连，可在肌腱周围包绕生物薄膜。
（6）如果肌腱损伤较重，恐其术后发生严重粘连，可切除次要的肌腱，而修复重要的肌腱，如依次为拇长屈肌腱、示指深屈肌腱，其次为中、环、小指深屈肌腱，再就是示、中、环、小指浅屈肌腱。尺桡侧腕屈肌腱亦应尽量修复。
（7）术后腕屈曲位，石膏固定3～4周，2周拆线。去除石膏，即可进行功能练习。
图21-2-6 Ⅴ区指屈肌腱损伤修复
A.修复深屈肌腱；B.修复浅屈肌腱