肌皮瓣转移或移植术
慢性骨髓炎是骨科的常见病，治疗比较困难，由于肌皮瓣血供丰富、抗感染力强，利于其治疗慢性骨髓炎，并取得了良好疗效。
【适应证】
同本章第一节。
【肌皮瓣选择】
（1）首选邻近病变部位的肌皮瓣，通过带血管蒂或血管皮蒂的岛状肌皮瓣转移来填塞骨的死腔及覆盖创面。由于不需吻合血管、操作简便、成功率高等优点，使医师乐于选用。
（2）对于因外伤或病变使邻近无健康肌皮瓣可用者，采用吻合血管的肌皮瓣移植来填塞骨的死腔及覆盖创面。由于吻合血管、操作复杂，应严格手术指征。常用的肌皮瓣为：背阔肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣、腓肠肌内侧头肌肌皮瓣等。
（3）因血管和软组织条件所限无法行肌皮瓣转移或吻合血管肌皮瓣移植者。对于小腿可行小腿平行吻合血管肌皮瓣移植；对于跟骨可采用健侧小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣交腿转移等，本手术次数多，强迫性体位为其缺点。
【术前准备】
1.病灶预处理 局部有急性炎症者，应先切开引流，待5～7d急性炎症消退后，再行病灶清除及肌皮瓣转移或移植术。
2.应用抗生素 慢性骨髓炎患者，由于长期应用抗生素，易产生抗药性，术前应对感染创面常规进行细菌培养及药敏试验。根据药敏试验，选用敏感抗生素，术前3d、术中及术后7d采用静滴，以后改用口服或肌内注射，连用2～3周。
【体位】
根据病变部位及肌皮瓣供区确定体位。
【麻醉】
硬膜外麻醉；全身麻醉。
【手术步骤】
1.病灶清除
（1）彻底切除瘢痕、窦道、坏死肉芽组织及死骨。
（2）1∶1000氯己定泡洗5min。
（3）同时有骨不连者，应清除骨折端间的瘢痕组织，咬除硬化骨质，打通髓腔，为骨折愈合创造条件。
（4）清创后骨病区成为与病灶相应的长槽。
2.切取肌皮瓣 见第13章有关节。
3.肌皮瓣转移或移植 ①肌皮瓣转移时，血管蒂通过宽畅皮下隧道；②肌皮瓣移植时，精确细致地吻合血管；③肌瓣填塞骨槽内；④皮瓣覆盖创面。
4.置引流管等 在健康皮肤插入两根管子至病灶，一根供向病灶滴入抗生素混合液，一根供负压引流。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
周某，男，31岁，腓肠肌皮瓣转移治疗胫骨外露感染成功（图23-2-1）。
图23-2-1 腓肠肌皮瓣转移治疗胫骨外露感染
A.术前胫骨外露、慢性骨髓炎；B.病灶清除与腓肠肌皮瓣切取；C.腓肠肌皮瓣转覆盖胫骨外露；D.治疗后
【注意事项】
（1）病灶清除应彻底，且凿成碟形骨槽，便于肌瓣植入，肌瓣填塞后与周围骨膜或软组织缝合固定，以防肌瓣滑出。
（2）设计肌皮瓣时，将肌瓣选在距血管蒂近或有丰富血管分支处，使肌瓣血供丰富，有利骨髓炎治愈。
（3）邻近带血管蒂岛状肌皮瓣转移时，由于炎症附近皮肤弹性差，不滑动，血管蒂通过闭合隧道时易受压，因此，宜将血管蒂处携带适当宽皮蒂，嵌入开放隧道。
（4）在远离病灶部位选择健康血管为接受血管，行端端或端侧吻合。
（5）供负压引流管最好粗为5mm以上尼龙管；滴药的管可用2mm尼龙管。
【术后处理】
（1）术后2周伤口拆线，石膏托固定2周；如合并骨折时改管形石膏固定至骨愈合。
（2）抗凝、解痉及抗菌药物应用及肌皮瓣监测同第3章。
（3）根据药敏试验选择敏感抗生素，制成混合液，向病灶内滴入，其用量根据抗生素而定，至引流液无混浊，再维持2～3周。
【优缺点】
1.优点
（1）能一期消灭死腔、闭合创面：瘢痕严重、病变广泛的慢性骨髓炎，在病灶清除后，常不能用传统的局部皮瓣转移来闭合创面，术后残留创面需经长期换药，才能为瘢痕组织所充填。而肌皮瓣治疗慢性骨髓炎时，能进行更彻底的病灶清除，造成的死腔和创面用健康的肌皮瓣来覆盖，其中肌肉填塞死腔，皮肤闭合创面。
（2）增加局部血供，有利组织修复：影响组织修复的最根本的因素在于局部的血液供应。慢性骨髓炎由于彻底切除缺少血供的瘢痕、窦道、死骨及硬化骨质，而代之以血供丰富的肌皮瓣来覆盖创面，从而改善了局部血液供应，增强了受区营养，促进了组织的修复。
（3）增强局部抗感染能力，有利于骨髓炎的治愈：慢性骨髓炎由于病灶周围被血供很差的瘢痕组织及硬化骨质所包围，使机体不能发挥正常免疫功能来杀灭细菌。肌皮瓣修复创面后明显地改善了局部血供，使受区灌注充足的血液，提高了氧张力、增强免疫球蛋白和吞噬细胞的功能，其抗感染作用明显地强于传统的随意皮瓣。另外，因局部血供的改善，使病灶内抗生素易于达到有效杀菌浓度来消灭残留病菌。
2.缺点 应用吻合血管的肌皮瓣移植来治疗慢性骨髓炎，手术技术要求高、设备复杂、且手术有一定难度。
（周祥吉 范启申）