筋膜皮瓣转移或移植术
骨合并软组织感染，常有骨外露，传统的治疗方法为骨钻洞，待肉芽组织生长后游离植皮，这种方法治疗时间长，皮肤与骨粘连，易破溃形成慢性溃疡或不稳定瘢痕，局部血供差，不利骨感染治愈，且少数患者仍长期骨外露，严重者需行截肢。自采用筋膜皮瓣转移或移植治疗后，获得了满意效果。
【适应证】
（1）慢性软组织溃疡合并骨皮质感染者。
（2）开放骨折皮肤坏死骨外露者。
（3）软组织损伤后感染、坏死、骨外露者。
【术前准备】
（1）创面细菌培养及行药敏试验。
（2）创面准备5～7d。
（3）选择敏感抗生素，控制感染5～7d。
（4）改善全身营养状况。
【手术步骤】
1.病灶清除
（1）切除贴骨瘢痕及慢性溃疡皮肤。
（2）凿除感染的骨皮质或咬掉坏死骨。
（3）1∶1000氯己定液浸泡5min。
2.切取皮瓣
（1）解剖血管蒂。
（2）切开皮肤与筋膜（图23-3-1A）。
（3）顺或逆行切取皮瓣，形成带血管蒂岛状筋膜皮瓣（图23-3-1B）。
图23-3-1 切取皮瓣
A.显露筋膜瓣范围腿筋膜瓣；B.带胫后血管蒂的小腿筋膜瓣
3.皮瓣移植
（1）切断血管蒂。
（2）皮瓣移植到受区，行皮瓣周缘缝合固定。
（3）精确细致地吻合血管。
4.小腿平行桥接法游离皮瓣移植
（1）患侧小腿常规行病灶切除，1∶1000氯己定泡洗，再探查受区血管。对血管损伤严重，肢体远端血供较差者，可不做血管探查。确认无可供吻合的血管后，切取对侧小腿内侧皮瓣做小腿平行桥式连接。
（2）以对侧腔后血管为轴设计小腿内侧皮瓣：范启申（1983）首先在国内报道双小腿平行时，用健侧胫后血管桥接皮瓣覆盖患侧胫骨。在双小腿平行时，含有健侧胫后血管皮瓣，一般在（12～16）cm×（6～9）cm时即能达到患侧小腿。近端或远端做蒂，用皮瓣将胫后血管包裹缝成管状，与游离皮瓣的血管行桥接吻合。
（3）根据受区皮肤缺损面积，选用最佳皮瓣。按选择皮瓣的特点切取，移至受区。先缝合固定移植的皮瓣，然后将皮瓣的血管与对侧小腿皮管内的腔后血管吻合（图23-3-2）。(https://www.daowen.com)
（4）供区及对侧小腿创面植皮覆盖。
（5）石膏托固定5～6周后断蒂。
图23-3-2 小腿平行桥式皮瓣移植
【注意事项】
（1）小腿下段骨外露、慢性溃疡，其周围软组织少，血循环差，在无条件应用邻近皮瓣治疗时可适当选用游离皮瓣治疗。游离皮瓣由于带有知名动、静脉，血液循环丰富，能改善外露骨及溃疡周围组织的营养，有利愈合。用游离皮瓣修复负重及受摩擦部位的溃疡，要强调吻合感觉神经。
（2）溃疡或感染灶附近的动、静脉常有慢性炎症，血管壁水肿、增厚、管腔变窄、管壁脆弱及内膜容易剥脱，这些改变给血管吻合带来困难。因此，术前应对受区血管的情况有充分的估计，仔细检查。
（3）根据溃疡或感染的深浅及范围，选用不同类型的皮瓣。溃疡及其周围的瘢痕行彻底切除，感染骨皮质凿除。伴有骨髓炎或骨缺损的溃疡，可选用肌皮瓣，肌肉填塞至骨缺损处。
（4）术后置引流管引流，预防深部感染。
（5）及时发现血管危象并进行正确处理。
【术后处理】
（1）术后2周伤口拆线。石膏托固定2周；如合并骨折时改管形石膏固定至骨愈合。
（2）抗凝、解痉及抗菌药物应用及肌皮瓣监测同第3章。
（3）根据药敏试验选择敏感抗生素，制成混合液，向病灶内滴入，其用量根据抗生素而定，至引流液无混浊，再维持2～3周。
【优缺点】
1.优点
（1）可一期消灭创面，治愈率高。筋膜皮瓣耐寒、耐摩擦且修复后不臃肿。
（2）筋膜皮瓣血供丰富，使受区灌注充足的血液，提高氧张力，增加了免疫球蛋白和吞噬细胞的功能，同时因局部血供改善，使病灶内的抗生素易达到有效杀菌浓度，有利骨感染的治愈。
2.缺点 筋膜皮瓣不具有填塞骨骼死腔的材料。
（周祥吉 范启申）
参考文献
1 Unger E，Moldofsky P，Gatenby R，et al.Diagnosis of osteomyelitis by MR imaging.AJR，2008，15（3）：605
2 Kesler S，Lingg G.Osteomyelitis-imaging methods and their value.ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr，2008，169（2）：105
3 Zieger B，Elser H，Troger J.Osteomyelitis during the growth period：diagnostic imaging.Orthopade，2007，26（10）：820
4 Montvilas P，Hansen LK.Negative bone scintigraphy in a child with acute osteomyelitis.Ugeskr Laeger，2005，162（18）：2569
5 Nade S.Acute haematogenous osteomyelitis in infancy and childhood.Bone Joint Surg，2006，65（2）：109
6 Cohen MD，Cory DA，Kleiman M，et al.Magnetic resonance differentiation of acute and chronic osteomyelitis in children.Clin Radiol，2005，41（1）：53
7 杜昭，蔡文，黄德征.肌皮瓣转位与外支架固定治疗感染性胫骨骨折骨外露.右江民族医学院学报，2009，（2）：212
8 赵卉，马鹏飞，丁洪伟.游离股前外侧皮瓣带锁髓内钉内固定治疗伴有软组织缺损的胫、腓骨骨折.中国现代手术学杂志，2009，（1）：47
9 Shengkang Luo，Wassim Raffoul，Jinhui Luo，et al.Anterolateral thigh flap：A review of168cases.Microsurgery，1999，19（5）：232