吻合血管的骨膜移植术
骨膜游离移植后的成骨作用早在1867年已被认识。吻合血管的骨膜移植术在1978年由Finley提出。以后，骨膜移植在解剖研究及临床应用方面都有很大进展。目前已用于吻合血管的骨膜有携带旋髂深血管的髂骨骨膜，携带腓血管的腓骨骨膜，携带隐血管的胫骨骨膜等，用于带蒂转移的骨膜则更多。
【适应证】
（1）陈旧骨折不愈合，经其他方法治疗仍不愈合者。
（2）6cm以下的骨缺损者。
（3）儿童期的骨折不愈合及小量骨缺损者。
【供区选择】
1.可选骨骼的特点 目前作为吻合血管的骨膜移植供区有髂骨骨膜、腓骨骨膜、胫骨骨膜。
（1）髂骨骨膜可供切取面积大，由旋髂深血管供血，供骨量大，骨膜血管丰富，血管管径粗大，血管吻合成功率高，血管蒂长，骨膜细胞成骨能力强。
（2）腓骨骨膜横径较小，但纵径可切取范围大，血管管径粗大，吻合成功率高，血管蒂较短。
（3）以隐血管供血的胫骨骨膜成骨能力最强，可切取的面积小于髂骨，血管管径较细。
（4）以胫前或胫后血管为蒂的胫骨骨膜可切取面积较大，血管管径粗，利于吻合；骨膜成骨能力强，但要牺牲胫前或胫后主干血管。
2.选择要点 由于上述血管蒂的骨膜移植各有其特点，临床应用时可灵活选择。
（1）以治疗小块骨缺损为主要目的者，宜选择旋髂深血管为蒂的髂骨骨膜瓣移植。
（2）没有骨缺损的单纯骨不连接，宜选择腓血管为蒂的腓骨骨膜或以隐血管为蒂的胫骨骨膜瓣移植。
（3）前臂骨折不愈合或骨缺损，以腓骨骨膜瓣为好。(https://www.daowen.com)
（4）在大多数病例，应首先选择邻近带血管蒂的骨膜瓣移位治疗小块骨缺损及骨不连接；只有在局部无可利用的骨瓣、骨膜瓣时，才选择吻合血管的骨膜瓣移植。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉、全麻。
【手术要点】
（1）切取骨膜应行锐性剥离，保证骨膜的生发层不受损伤。用骨膜剥离器剥离常不能完整切取骨膜的生发层。若生发层受到损伤，会影响骨膜的成骨作用。
（2）切取骨膜不必携带骨膜下深层骨皮质。因为有学者曾对单纯骨膜移植与携带深层骨皮质的骨膜移植进行比较，发现单纯骨膜移植的成骨作用出现较早，而带骨片的骨膜移植成骨作用慢。成骨作用来源于骨膜生发层，而不是来源于所携带的骨质。甚至认为携带的骨质反而限制了骨膜细胞的成骨作用。
（3）为了保护骨膜的完整性及血供来源，解剖血管蒂时，应保留骨膜外一定厚度的软组织或肌肉袖。
（4）骨膜瓣移植到受区，吻合血管重建血循环以后，骨膜面常有广泛渗血，不必进行彻底止血。如果过多的止血，会影响骨膜的血供及破坏骨膜细胞，不利于成骨作用。当移植骨膜包裹缺损区或不愈合区，出血常可自行停止。
（5）游离骨膜移植是为了修复骨缺损时，由于骨膜本身没有支架作用，需同时用其他材料作支架，然后用骨膜包绕缺损，或用外固定支架保持骨长度，直到骨膜成骨以后充填缺损。
（6）骨膜的成骨作用与年龄有密切关系。一般来说，青少年骨膜成骨作用强，老年人成骨作用差。因此，在治疗骨缺损、骨不连接选择手术指征时，对老年人患者，宜采用吻合血管的骨瓣移植或带蒂转移，慎用骨膜移植术。
【术后处理】
吻合血管的骨膜瓣移植术后处理同吻合血管的骨瓣移植。由于骨膜本身没有支架作用。术后应用坚强的外固定，如管形石膏、外固定支架等。待成骨作用明显，并能替代宿主骨时才可负重。
（杨志明 黄富国）