吻合血管的骨移植术
吻合血管的骨移植术是在供区切取一块携带有营养血管的骨瓣，移植于受区，进行植骨及内固定，并与受区相当的血管进行吻合，重建移植骨的血液循环，使移植骨与受骨能像正常骨折一样地愈合。
【适应证】
（1）肢体长管状骨缺损＞6cm长度者。
（2）骨缺损长度虽然＜6cm，但有骨端硬化，手术时需切除硬化端，使骨缺损长度接近6cm者。
（3）骨缺损长度虽然＜6cm，但合并软组织缺损，或合并瘢痕，影响功能及外形者。
（4）干骺端的骨缺损，需要克服缺损，并同时重建关节功能者。
（5）陈旧骨折不连接，经其他方法治疗仍不愈合者。
（6）先天性胫骨假关节者。
【供骨选择】
临床上用于修复四肢骨缺损的供骨有腓骨、髂骨、肩胛骨、肋骨、锁骨、部分胫骨、股骨下端内侧1/2、部分尺骨、桡骨等。这些供骨都有多源血管供血，且供骨的形态、直径不同，因此，在临床应用时，应根据受、供区的具体情况选择最佳供骨及供骨血管。
1.根据骨缺损部位选择
（1）股骨干缺损选择双侧腓骨移植（图25-1-1A、B）。或选择同侧腓骨和髂骨移植。可将腓骨与腓骨，或腓骨与髂骨作血管吻合，串联在一起移植。
（2）胫骨缺损选择对侧腓骨或髂骨移植（图25-1-1C、D）。
（3）肱骨干缺损选择髂骨移植：肱骨上端缺损，可选择腓骨移植（图25-1-1E）。或选择带腓骨小头的腓骨中上段移植重建肩关节。
（4）尺骨或桡骨缺损选择腓骨或肋骨移植（图25-1-1F、G）。
（5）桡骨下端缺损选择带腓骨小头的腓骨上1/3移植重建腕关节。
2.根据骨缺损长度选择
（1）若骨缺损长度＞6cm，宜选择腓骨移植。因为腓骨可提供足够长度供移植。
图25-1-1 根据骨缺损部位选择供骨
A、B.双腓骨支撑重建股骨下段大段骨缺损术前与术后；C、D.创伤性骨髓炎致大段胫骨缺损，行吻合血管的对侧腓骨移植；E.肱骨近端恶性肿瘤切除后，吻合血管的腓骨移植修复骨缺损；F、G.桡骨远端骨巨细胞瘤切除后，吻合血管的腓骨重建桡骨缺损
（2）对骨缺损较少的骨不连接，宜首选髂骨移植。髂骨兼有骨皮质及骨松质，具有愈合快的优点。但由于髂骨有一定弧度，且以骨松质为主，承受应力较腓骨差，更适合用于修复骨不连及小的骨缺损。
3.根据受区条件选择(https://www.daowen.com)
（1）在受骨区，必须有可与供骨血管吻合的合适血管。因此，在选择骨瓣时，应考虑使受区拟供吻合的血管与拟作供骨血管的管径尽量一致。同时也应根据受区血管与骨缺损区的距离，选择供骨营养血管的蒂长。如股骨干上中部骨缺损，宜选择血管较长的供骨。
（2）若受区有骨及软组织复合缺损，或受骨区有不稳定瘢痕，宜选择骨皮瓣或骨肌皮瓣。如腓骨-
长屈肌皮瓣或腓骨-腓骨长肌皮瓣、髂骨皮瓣等。
4.根据供骨的营养血管选择 大多数供骨为多源性供血，即一块骨有不同来源的营养血管供血。每一营养血管可游离的蒂长不等，供骨量不同，营养骨的面积及部位不同等。在选择供骨时应根据受区要求作出恰当选择。如用于修复肱骨上段、桡骨下段缺损，又需重建肩、桡腕关节功能时，不宜选用携带腓血管的腓骨干，应选择携带膝下外动脉的腓骨上1/3段及腓骨小头。因为腓动脉滋养血管在距腓骨小头下约15cm处进入腓骨干。其中的第1、2弓状动脉距腓骨小头约9cm和11.5cm。若以腓动脉为蒂，则需切取包含腓骨小头在内的至少16cm长。苦将此长度腓骨移植到肱骨或桡骨上，等于切取了肱骨或桡骨的2/3长度，造成不必要的牺牲正常骨，且不能充分满足腓骨头的血供。若用膝下外动脉为蒂，切取包含腓骨小头在内的腓骨上1/3段则最为合理。髂骨有5组血管供血，其中旋髂深血管蒂最长，供骨量较大，解剖部位恒定，作为吻合血管的游离移植为最佳选择。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉、全麻。
吻合血管的骨移植手术一般需时较长，有2个手术区（供骨区及受骨区），因此，麻醉方法的选择有其特殊性。应结合病情，手术方式及部位，麻醉医师的实践经验，医院的设备条件等综合考虑。总的原则是保证术区不痛，维持正常的生理功能，便于应急情况的处理。
【手术要点】
（1）在切取供移植的骨瓣时，要特别注意保护骨的营养血管：大多数供骨有多根营养血管。供骨不同，其血管蒂长度及管径亦不同，应选择管径较粗，蒂较长的营养血管供吻合。
（2）移植骨大多数为滋养血管及骨膜血管供血：为了保证骨的供血，需保持骨膜的完整性。有的供骨（如腓骨）还需保留一定厚度的肌肉袖才能保证骨的血供。
（3）在供骨区，可切取一定长度的骨膜袖，即供骨的骨膜长于骨质，以便在移植于受区后可用骨膜袖包绕接骨端，更有利于骨的连接。
图25-1-2 骨固定方法
（4）骨移植后的固定十分重要：一般均需内固定或外固定。内固定的方法有插入法、阶梯状接骨法、髓内针固定法、钢板螺钉固定法、捆绑法等（图25-1-2）。选择内固定的基本原则是省时、有效、不影响移植骨的血供。以阶梯状接骨及插入髓腔固定法较好。在内固定的基础上加外支架固定。
（5）移植骨的血循环重建是植骨成活的关键：一般应吻合1条动脉和1条静脉。有时在受区无法找到可供吻合的动脉，或由于供骨血管蒂较短，不能与受区主干动脉作端侧吻合时，可作静脉移植，延长供骨血管后与受区血管吻合。在特殊情况下，可解剖出1条浅静脉，切断后将远断端与供骨动脉吻合，近断端与供骨静脉吻合，构成静脉血营养的骨瓣。虽然成骨能力稍差于动脉供血的骨瓣，但显著优于无血供的传统植骨。
（6）在肌肉附着多，承受应力大的部位，如股骨干长段骨缺损，任何部位的供骨均难以承受身体的重量。可将2块供骨血管串联在一起，再与受区血管吻合。如切取双侧腓骨移植于股骨缺损区，将1根腓骨动脉的近端与受区动脉吻合，远端与另一根腓骨的腓动脉近或远端吻合，使2块腓骨均重建了血循环。
（7）在有骨与皮复合缺损时，可切取肌骨瓣或肌骨皮瓣，或骨皮瓣一次完成缺损的修复与功能重建。也可将骨瓣与皮瓣（肌皮瓣）经过串联后与受区血管吻合，重建血循环。
【术后处理】
（1）外支架妥善外固定：下肢由于要承受身体重量，在骨愈合后，移植骨尚未完全替代宿主骨以前，应在有保护的条件下有节制地功能锻炼。
（2）骨移植后常渗血较多，肢体肿胀较重。应常规安放负压吸收2～3d。抬高患肢。并密切观察肢端血循环。
（3）观察移植骨的血供比较困难。若携带皮肤移植，则可根据皮肤血供情况判断移植骨的血供，在移植早期特别有用。在后期，即使皮肤成活，也不能认为移植骨血供良好，因为皮肤依靠周围血管长入已成活。可用放射性核素扫描检查。
（杨志明 黄富国）