吻合血管的筋膜瓣移植术
我们自1983年1月开始设计了一种吻合血管移植或带血管蒂转移的筋膜瓣包绕植骨块的方法，重点治疗桡骨及胫骨下段难治性骨缺损或骨不连接。临床应用16例，均获得满意疗效。同时进行模拟动物试验研究，经常规或血管造影等X线片检查和墨汁灌注切片检查，以及电镜观察证实，该方法可促进移植骨修复过程的完成，其筋膜瓣可演变为骨膜组织。
【适应证】
凡陈旧性的骨缺损或骨不连接，特别是多次采用不同术式的骨移植或移位手术失败者。
【应用解剖】
该手术一般多选择下肢足背部位为供区，切取以足背静脉（弓）为主轴的筋膜组织瓣，其组织瓣实质上是经解剖制成的一个含有网状足背静脉的组织瓣，切取时近端保留大隐静脉（内踝前方）端，作为筋膜组织瓣的血管出口端，远端保留一条较大口径的趾背静脉，作为筋膜组织瓣的血管入口端。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【切口设计】
一般选择足背部血管及皮肤较好的一侧作为组织供区。沿足内踝前下方大隐静脉，向前向下至足趾基底部做一S形的皮肤切口。
【手术步骤】
一般分受、供区两组进行。
1.受区组
（1）按常规植骨手术的治疗原则与方法，处理骨缺损或骨不连接，此节不再赘述。
（2）受区供血动脉的显露，由于手术部位损伤程度或多次手术的影响，一般受区供血动脉显露为困难，故最好按知名动脉的解剖位置进行显露。为吻合血管方便，受区切口内上、下应各显露一条或一段知名动脉。
2.供区组
（1）按上述切口皮肤及皮下组织，沿大隐静脉主干（弓）及分支的走向，根据所需切取组织瓣的大小，按前述应用解剖的要求进行解剖显露，游离整块筋膜组织，其血管网间及其周围的筋膜注意保留完整，除大隐静脉的一条口径较大的趾背静脉相连外，边缘血管均予以结扎。
（2）检查组织瓣血管确无损伤后，将上述血管两端切断，切取形成筋脉瓣备用，结扎大隐静脉近端和趾背静脉远端断口。
（3）冲洗创面，缝合皮肤，切口内放置橡皮条引流。
（4）植骨块的切取与制作，根据手术的要求，按常规植骨手术施行，此节内再赘述。
3.移植术 见图25-3-1。
（1）将切取的筋膜瓣环行包绕植骨区，然后用细线缝合固定数针。(https://www.daowen.com)
（2）将筋膜组织瓣的趾背静脉断口与受区显露的上部知名动脉进行端端或端侧吻合，然后将其瓣的大隐静脉断口与受区下部的知名动脉按同法进行吻合（大隐静脉倒置）；血供重建后，筋膜组织瓣静脉动脉化，移植的筋膜组织瓣实际上在植骨区形成一个环形动脉旁路系统。
（3）观察移植筋膜组织瓣血管搏动良好后缝合皮肤，切口放置橡皮条引流，予以患肢石膏托或管型外固定。
图25-3-1 筋膜瓣的切取
【典型病例】
患者，叶某，男，21岁，吻合血管的筋膜瓣移植治疗骨折不连成功（图25-3-2）。
【注意事项】
（1）切取筋膜瓣时应严格掌握无创技术，尽可能应用锐性解剖的手术方法。
（2）在进行骨缺损或骨不连接处理时，必须彻底切除病变骨质以及周围瘢痕变性或炎性组织，并钻通骨髓腔。
（3）植骨块应以骨松质为主体，当骨干缺损需要皮质或腓骨植入形成支撑主干时，其周围也应包绕一层骨松质植骨条。
（4）血管吻合应强调在手术显微镜下进行。
（5）受区皮肤条件应尽可能完好，当筋膜瓣移植后，皮肤切口不应在较大张力下缝合，必要时进行减张切口或游离植皮手术。
图25-3-2 吻合血管的筋膜瓣移植治疗骨折不连
A.左胫骨远端陈旧性骨折骨缺损（感染、伤史半年余）；B.植骨、筋膜瓣移植、植皮术后；C.术后2个月
【优缺点】
1.优点
（1）该手术有效地改变和加强了骨移植区域的血液供应，加速了血管向移植区的长入，有利于植骨块内部的血供重建，促进成骨细胞、破骨细胞的产生和活动，缩短了爬行替代的修复过程，同时增强了该区域的抗感染能力。
（2）部分筋膜瓣可演变为骨膜组织，促进早期骨痂的形成和软骨化骨的作用。
（3）与吻合血管的骨移植相比较，具有手术操作简单、软组织损伤小的特点，无需牺牲受区的重要血管，相反的还使已损伤的重要血管得以修复及重建。
2.缺点 该手术的不足之处是需要切取健侧足部的浅筋膜组织，术后遗留较长切口瘢痕，一般长15～20cm。
（黄昌林）