五、胫骨缺损修复
（一）麻醉与供骨选择
【麻醉】
持续硬膜外麻醉。
【供骨选择】
可用于修复胫骨缺损的带血管蒂骨瓣有以腓动脉为蒂的腓骨骨瓣、以胫前血管为蒂的部分胫骨骨瓣、以胫后血管为蒂的胫骨骨瓣等。
1.腓骨瓣 具有供血动脉管径粗，供血量大，可以近端血管为蒂作顺行转移，也可以远端为蒂做逆行转移，也可平行推移；可切取长段腓骨供移植，是修复胫骨缺损首选的供骨；虽然腓骨管径较细，但在负重活动后，可逐渐增粗，完全替代胫骨。
2.以胫前血管为蒂的胫骨下段骨瓣多以顺行移位方式修复胫骨中、上段骨缺损及骨不连接。该骨瓣由骨膜血管供血，供血量不如腓骨，可切取的骨瓣有一定限度。
3.以胫后血管为蒂的胫骨瓣 也是骨膜血管供血，多以中段胫骨为供骨区。可以近端血管为蒂形成顺行移位，修复上段骨创损；也可以远端血管为蒂形成逆行胫骨瓣，修复下段胫骨缺损。
无论以胫前血管为蒂还是以胫后血管为蒂的胫骨瓣，均要牺牲主干动脉，为其主要缺点。
（二）以腓动脉为蒂的腓骨瓣转移术
【应用解剖】
见第15章第十四节。
【手术要点】
（1）解剖腓骨及腓血管的方法见第15章第十四节。
（2）根据腓骨缺损的部位决定切取腓骨的长度及血管蒂的位置。修复胫骨上段缺损，切取中下段腓骨，以近端血管为蒂顺行转移（图25-5-8A）。修复胫骨下段缺损，切取中、上段腓骨。以远端腓动脉为蒂，结扎切断近端腓血管行逆行转移（图25-5-8B）。修复胫骨中段缺损，切取中段腓骨，从骨间膜移位至胫骨（图25-5-8C）。
（3）植骨方法以插入式或阶梯状固定骨端较好（图25-5-8D）。
（4）若仅有胫骨骨折不连接，可保留腓骨干，只做带血管的腓骨骨膜瓣转移，用骨膜包绕胫骨不连处，促进骨愈合。
【优缺点】
同侧带蒂腓骨修复胫骨缺损在同一手术区操作，患者容易接受，创伤较少，可用于修复胫骨上、中、下段缺损；应用灵活；在外踝上5cm切取腓骨不影响踝关节功能。但腓骨比较细，移植后需7～12个月才能完成胫骨化。在胫骨化尚未完成之前，应在有保护的情况不负重行走。若植骨愈合不良，则小腿完全失去支撑，给以后的治疗带来困难。应严格掌握手术指征。同时术中操作要确保血管供血可靠，固定牢固，有利于骨的愈合。
（三）以胫后血管为蒂的胫骨瓣转移术
【应用解剖】
1.胫后动脉主干的分支 发出肌皮支和直接皮支，从胫骨内侧缘穿出深筋膜后，再分支营养胫骨内后面的骨膜。胫骨上段有1～2支，下段有2～3支，中段有3～4支。其中有1支肌间隙动脉从胫后动脉发出后，斜向下，在趾长屈肌和比目鱼肌之间行走3.5cm左右，分出上支和下支。再沿途发出骨膜支营养中段胫骨。
图25-5-8 手术要点
A.腓骨瓣顺行移位；B.腓骨瓣逆行移位；C.腓骨瓣修复胫骨中段骨缺损；D.插入式骨固定
2.上段胫后动脉 位置深，肌厚，骨膜血管管径小，供骨范围有限。下段胫后动脉虽比较表浅，但骨膜血管细小，且分散，供骨面积亦小，均不宜做带蒂转移。中段肌间隙血管部位恒定，供血量大。血管分布于骨膜的长度达10cm，是比较理想的供区。
【手术要点】
1.切口 在胫骨内髁与内踝连线上做皮肤切口（图25-5-9A）。
2.切取骨瓣 游离皮瓣，在前方暴露胫骨中段骨膜。在后方暴露比目鱼肌与趾长屈肌间隙。找到胫后动脉及静脉，注意观察肌间隙血管和骨膜血管，并加以保护。根据胫骨缺损部位及长度，决定切取胫骨瓣的大小。一般可切取胫骨中段10cm×1cm×1cm。可携带胫后血管束一起转移。
3.骨瓣转移 若用于修复近端胫骨缺损，则结扎切断远端胫后血管，作顺行移位（图25-5-9B）；修复下段缺损，则结扎近端胫后血管束，做逆行移位（图25-5-9C）。以插入式接骨较好。若用于治疗骨折不连接，可做嵌入式固定。若受区伴有皮肤缺损，可携带皮瓣一起转移。可用外支架固定。
【注意事项】
（1）术前必须证明胫前后动脉完好，并有较好的交通支吻合。
（2）解剖血管时不要损伤胫神经。
（3）胫骨瓣以骨皮质为主。切取骨瓣时可多携带骨膜，也可同时刮取部分髓腔内骨松质移植，有利于骨愈合。
（4）由于植骨量较少，内固定常不牢靠，术后需良好的外固定。
【优缺点】
取材方便，可顺行或逆行转移，灵活性大；可同时携带皮瓣转移，修复骨皮缺损。缺点是要牺牲主干血管；植骨量有限；寻找肌间隙血管比较困难。
（四）以胫前血管为蒂的胫骨瓣转移术(https://www.daowen.com)
【应用解剖】
胫前动脉紧贴胫、腓骨骨间膜向下走行。在胫骨下1/3段，发出4～6支骨膜动脉，呈水平方向走行，经胫骨前肌的深面进入胫骨骨膜，并形成骨膜血管网（图25-5-10A）。动脉外径平均为0.6mm，骨膜支蒂长平均2.9cm。有2条静脉伴行。
【切口设计】
图25-5-9 以胫后血管为蒂的胫骨皮瓣移植
A.切口；B.顺行移位；C.逆行移位
小腿下段前外侧切口（图25-5-10B）。
【手术要点】
1.掀起骨瓣 切开深筋膜后，从胫骨腓侧骨膜外分离胫骨前肌，暴露胫前血管束。并可发现由其发出的骨膜支。由胫骨嵴切开骨膜，稍作剥离。用电锯切取10cm×2cm×2cm胫骨板，保持胫前血管骨膜支与骨膜骨瓣的联系（图25-5-10C）。
2.转移骨瓣 在同一切口内暴露胫骨下段骨折端。在骨折线近远端开骨槽10cm×2cm×2cm。将已解剖的带蒂骨板向远端滑移。嵌入骨槽内，两端用2枚螺钉固定（图25-5-10D）。挖取胫骨髓腔骨松质，连同骨折部开槽取出的骨块植于骨折端周围。
3.结扎、切断远端胫前血管 若骨折位于中、上段，在解剖骨膜骨瓣时，可将骨膜血管分出处远端胫前血管结扎切断，向近端游离，即可移位修复中上段胫骨缺损或不愈合（图25-5-10E）。
【注意事项】
（1）胫前血管在小腿中下段比较表浅，容易解剖。在中上段则比较深，并与腓深神经伴行，注意不可损伤神经。
（2）由于胫骨瓣为骨皮质，坚硬，术中可不再加用钢板内固定，仅以胫骨板固定即可。
（3）胫骨骨膜较薄，切取骨膜时容易撕裂骨膜与骨瓣的连接，宜小心操作。
（4）若要结扎胫前动脉形成带蒂骨瓣，需在术前确认胫后动脉的供血情况。
【优缺点】
在同一术区取材，操作方便，不增加创伤，为本手术的主要优点；但要牺牲主干血管，骨松质少为主要缺点。
【术后处理】
（1）术后药物治疗见第3章。
（2）胫骨缺损的带血管蒂骨瓣转移治疗，供骨及受区均在小腿，创伤较大，术后肿胀较重，应注意保持负压引流，并抬高肢体。
（3）带胫前动脉及胫后动脉的骨瓣均要牺牲主干血管，术后注意观察趾端血循环。2周拆线后，应改用无垫或少垫长腿管型石膏固定。膝关节应屈曲15°，踝关节背伸90°。植骨初步愈合后，可在保护下逐渐下地行走，以促进骨的愈合及增粗。
图25-5-10 手术要点
A.胫前动脉骨膜支；B.手术切口；C.掀起骨瓣；D.带蒂骨瓣修复胫骨下段缺损；E.修复胫骨中上段缺损
（杨志明 黄富国）
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