陈旧性腕舟状骨骨折不愈合修复
治疗陈旧性腕舟骨骨折不愈合的带血管蒂骨瓣转移术有多种骨瓣可供选择。如以第2掌背动脉为蒂的部分掌骨骨瓣、以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨茎突骨瓣、以桡动脉旋前方肌支为蒂的尺骨骨瓣等。
（一）共性问题处理
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。
【供骨选择】
由于腕舟骨比较细小，治疗骨折不愈合所需的供骨量不大，因此，以有血供的小块骨瓣转移即可。以第2掌背动脉供血的部分掌骨瓣，具有供血动脉蒂长、解剖部位恒定、切取方便等优点，但所能携带的骨瓣以骨皮质为主，骨松质较少；以桡动脉的旋前方肌支为蒂的尺骨瓣供血可靠，可携带较大块的骨瓣供移植，但骨瓣所携带的肌蒂比较臃肿；以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨茎突骨瓣供血可靠，为骨松质，植骨后愈合较快。同时，舟骨腰部骨折线常位于桡骨茎突部，切取桡骨茎突植骨去除了腕活动时茎突对舟骨的阻挡，有利于舟骨愈合，可作为首选方法。
（二）以第2掌背动脉为蒂的部分掌骨瓣
【应用解剖】
第2掌背动脉是掌骨瓣的主要供血血管。分3型：Ⅰ型：腕背支型：起于桡动脉腕背支（77.5%），起点位于桡骨茎突下方（1.3±0.2）cm处，干长（0.9±0.2）cm。斜向尺侧，经桡侧腕长、短伸肌肌腱之间走向第2、3掌骨（图25-5-2A）。Ⅱ型：穿支型：起于掌深弓第1穿支（20%）。在掌骨间隙近端与腕背动脉支吻合（图25-5-2B）。Ⅲ型：缺如型：第2掌骨间隙无掌背动脉（2.5%）（图25-5-2C）。临床上可应用Ⅰ、Ⅱ型设计掌骨瓣。若以近端掌骨瓣转移，解剖容易，血供好；若以远端掌骨瓣转移，血管蒂长2.5～3.0cm，足够旋转移位至舟骨。
【切口设计】
腕掌背侧弧形切口。远端起于第2、3掌指关节近侧，经第2掌骨基底弧形向桡骨茎突止（图25-5-3）。
【手术要点】
1.掀起掌骨瓣 切开皮肤、皮下组织。在桡骨茎突下解剖出桡动脉腕背支，并沿该支向远端解剖，辨清第2掌背动脉。在掌指关节平面结扎切断第2掌背动脉。向近端在骨间肌肌膜下游离，保护动脉分出的骨膜支及掌骨营养血管。用小骨刀切取第2掌骨尺背侧1.5cm×0.5cm×0.5cm。继续向近端游离至腕掌关节平面（图25-5-4）。
图25-5-2 第2掌背动脉应用解剖
A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型
图25-5-3 切口设计
2.骨瓣转移 在腕部切口暴露舟骨，切除硬化骨端，用加压螺钉固定。舟骨背侧经骨拆线开骨槽。将带第2掌背动脉蒂的掌骨瓣嵌入槽中，周围缝合数针固定。
【注意事项】
（1）第2掌背动脉较细，解剖时宜连带部分周围组织。在第2、3掌骨基底，有时可有分支进入骨间肌，应注意区别。
图25-5-4 掀起掌骨瓣
（2）骨瓣细小，切取时，操作应十分仔细，避免将骨瓣与骨膜分离。
（3）此骨瓣还可用于腕月骨缺血坏死的植骨。
（三）桡动脉旋前方肌支为蒂的尺骨瓣转移术
【应用解剖】
旋前方肌为方形扁肌，起于尺骨，止于桡骨。肌上缘长（4.3±0.4）cm，下缘长（4.2±0.4）cm；尺侧缘宽（4.9±0.5）cm，桡侧缘宽（4.7±0.6）cm。上缘与尺骨茎突之间的距离为（6.4±0.8）cm。与桡骨茎突之间的距离为（6.6±0.8）cm。为多源性血管供血。主要由骨间掌侧血管供血，还有腕部尺动脉发出旋前方肌支，桡动脉发出旋前方肌支和骨间背动脉穿支供血，有伴行静脉回流静脉血。旋前方肌下缘至腕舟骨的距离为（2.6±0.4）cm，可以桡动脉旋前方肌支为蒂，设计肌骨瓣转移，治疗腕舟骨骨折不连接（图25-5-5）。(https://www.daowen.com)
图25-5-5 旋前方肌血供
【切口设计】
在前臂远端作直切口，经腕横纹绕向桡背侧（图25-5-6）。
图25-5-6 手术切口
【手术要点】
1.显露血管束 在前臂远端暴露旋前方肌。在桡骨茎突上方5～9cm处，解剖出桡动脉旋前方肌支，可有1～3支进入旋前方肌。注意携带周围筋膜组织保护血管束。
2.切取骨瓣 在尺骨附着处切取带肌蒂的尺骨骨瓣1.5cm×0.5cm×0.5cm，注意维持肌与血管蒂的附着处，用湿纱布包裹备用。
3.骨瓣转移 在腕背侧切口内暴露舟骨，切除硬化骨端，用1枚加压螺钉固定舟骨。在舟骨表面凿槽，将带血管蒂肌骨瓣经桡侧屈腕肌与拇长屈肌之间转移至舟骨，缝合固定。
【注意事项】
（1）桡动脉旋前方肌支细小，解剖时，可先切开桡动脉鞘，在鞘内仔细分离，然后向肌束方向追踪寻找。
（2）携带尺骨瓣的肌蒂可以是整个肌肉，也可为部分肌束，转移后均显得臃肿，以后由于肌肉失神经支配而逐渐萎缩，臃肿情况会逐渐好转。
（3）若解剖时血管不慎损伤，可以旋前方肌为蒂设计带肌蒂骨瓣转移。
（四）以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨茎突骨瓣转移术
【应用解剖】
桡骨茎突为多源血管供血。形成带血管蒂桡骨茎突骨瓣是以桡动脉发出的茎突支及茎突返支为蒂。茎突支在桡骨下端掌侧面由桡动脉发出，茎突返支在鼻烟窝内从桡动脉发出，可从桡动脉干单独发出，或与腕背支一起发出，在舟骨背侧返回茎突尖部。发1支者占76%，2支者占24%。蒂长平均（1.2±0.3）cm，外径平均（0.4±0.2）mm（图25-5-7）。
【手术要点】
1.进入术野
（1）腕桡背侧做弧形切口，起于第1腕掌关节，向近端弧形弯向桡骨茎突背侧。
（2）切开皮肤、皮下组织，游离出桡神经皮支，加以保护。
图25-5-7 桡骨茎突返支动脉
2.显露血管 向桡侧牵开拇短伸肌腱及外展拇长肌腱。向尺侧牵开桡侧腕伸肌腱及拇长伸肌腱，即可暴露出桡动脉及伴行静脉。仔细辨认并游离茎突返支血管，并加以保护。
3.开备用槽 切开桡腕关节囊，可见舟骨及骨折端；切除（或搔刮）骨硬化部分；从远端向近端用1枚加压螺钉内固定，沿舟骨纵轴背侧开槽备用。
4.切取与转移骨瓣 暴露桡骨茎突，保留背侧筋膜蒂约1m及血管束，用骨刀切取（1～1.5）cm×1cm桡骨茎突。切骨多少以超过舟骨骨折线为度。移位于骨槽处，嵌入固定。骨膜缝合数针。
5.固定 腕桡偏位活动，检查移植骨不与桡骨切骨面接触。除骨内固定，还可辅以外支架固定。用外支架将腕关节固定于中立位。
【术后处理】
术后可采用石膏托或者外支架固定，若采用石膏托固定，应将腕背伸15°，拆线后改用前臂短管形石膏固定，固定范围为腕横纹至前臂近侧1/3。若采用外支架固定，应将腕关节固定于中立位，术后第3d开始活动腕关节。外支架于术后6～8周后拆除。