上肢修复游离皮瓣的选择
采用游离皮瓣移植，首先，必须考虑受区修复重建好，供区破坏损伤小、成活可靠、操作简单易行的原则。其次，修复上肢创伤总的选择原则是：①供区隐蔽，皮瓣切取后对供区无明显功能障碍；②腕部以远的皮肤缺损，宜切取感觉皮瓣修复；③供区皮肤色泽、厚度、质地尽量与受区相适宜；④上肢皮肤与主干血管同时缺损时，宜切取带有主干血管的皮瓣一期修复皮肤与血管缺损；⑤不宜采用桥式皮瓣移植；⑥皮瓣移植后的组织能够使肢体尽早地进行康复训练，最大限度地恢复其功能及外形。
（一）上臂及前臂软组织缺损修复的供区选择
1.上臂及前臂皮肤、皮下组织缺损修复
（1）皮肤缺损范围小，采用局部皮瓣转移修复或游离植皮修复，多可取得满意的修复效果。
（2）皮肤缺损范围大，同时伴有肌腱、神经、骨骼等深部重要组织裸露时，切取带蒂或吻合血管的游离皮瓣移植修复。
（3）伴有重要的肌肉缺损，切取带蒂或吻合血管的游离肌肉皮瓣移植修复，利用吻合血管的肌肉皮瓣移植不仅能覆盖创面，而且能恢复肌肉收缩功能，满足肢体运动的要求，目前使用的肌肉皮瓣有腹直肌皮瓣，胸大肌皮瓣，股前外侧肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣，腓肠肌内侧头肌皮瓣，另有复杂的胸腹联合肌肉皮瓣等均是良好的供区，使皮肤与肌肉缺损均可一期获得修复。
2.对于供区肌肉皮瓣的选择原则
（1）移植肌肉皮瓣必须正常，肌力、长短、粗细和形状需符合受区要求。
（2）移植肌肉皮瓣最好有单独的动、静脉系统，血管有适当的长度和口径，其位置要与受区血管相对应。
（3）支配肌肉皮瓣的运动神经最好是1支，便于与受区神经吻合。
（4）移植肌肉皮瓣切除后，以不影响供区的主要功能和不造成明显畸形为度。应慎重舍取移植组织最佳适应证。
3.上臂皮肤缺损或上臂皮肤与肌肉同时缺损 可采用带蒂的背阔肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣移位修复，将背阔肌肌皮瓣覆盖创面或背阔肌肌皮瓣的起止端分别与肱二头肌的相应起止点处相缝合，以恢复肘关节的屈曲功能。
4.典型病例 肖某，女，5岁，因车祸致左上肢创伤，背阔肌肌皮瓣修上臂皮肤与肌肉同时缺损成功（图26-1-1）。
5.前臂皮肤缺损 可采用腹股沟轴型带蒂皮瓣覆盖或游离股前外侧皮瓣覆盖。前臂皮肤缺损伴有前臂主要肌群的缺损需同时恢复功能时，可切取阔筋膜张肌肌皮瓣或腓肠肌内侧头肌皮瓣，前臂皮肤合并屈指肌腱缺损，可采用股薄肌肌皮瓣修复，同样将肌肉皮瓣的起止端分别与前臂伸或屈肌群的相应起止点处相缝合，以恢复前臂肌群的伸或屈功能。但要求受区内有可供缝接的血管，其位置、长度和口径要能与移植皮瓣或肌肉皮瓣相对应，并能直接缝合。
图26-1-1 背阔肌肌皮瓣修上臂皮肤与肌肉同时缺损
A.上臂内侧皮肤广泛性裂开并缺损，肱二头肌缺损；B.设计并切取背阔肌肌皮瓣16cm×7cm转位；C.创口已修复
6.上臂或前臂皮肤缺损同时伴有主干血管缺损 可切取健侧桡动脉皮瓣、尺动脉皮瓣或小腿内侧皮瓣等含有主干血管的皮瓣游离移植，将皮肤与血管缺损同期予以修复。或采用大隐静脉移植桥接受区血管缺损，重建肢体血供，同时用非主干血管皮瓣（如股前外侧皮瓣等）一期修复皮肤缺损，同样能将肢体皮肤缺损与血管缺损一期修复。但切取主干血管皮瓣，因影响健侧肢体外形和需要破坏健侧肢体的一侧主要动脉，减少健侧肢体的血流量，尤其冬季感觉肢体寒冷，该方法应慎重。
7.前臂软组织缺损同时伴有尺骨或桡骨部分缺损 可采用带蒂的髂骨皮瓣或吻合血管的髂骨皮瓣或吻合血管的腓骨皮瓣、肩胛骨皮瓣或上臂外侧骨皮瓣予以一期修复。
若上肢软组织缺损范围广泛，采用单一皮瓣难以修复时，可采用多块皮瓣组合或串联的方式或联合皮瓣予以修复。
（二）手部皮肤缺损修复的供区选择(https://www.daowen.com)
手部创伤常常造成手部软组织的缺损，不进行有效的修复，可影响手的功能，或手部功能的丧失。因此，手部皮肤缺损的覆盖是十分重要的问题，不解决好手部皮肤覆盖，就不可能有良好的功能和外形。手部皮肤缺损包括虎口部、手背部、手掌部与手指部。由于手部皮肤在厚度、质地、结构上与身体其他部位有所不同，给修复带来一定困难。目前，手外科常用的皮肤移植术有皮片移植术和皮瓣移植术。前者取材方便，取材部位广泛，技术操作简单，能在较短时间内使创面愈合，但无法用于骨与肌腱外露的创面修复，需要用皮瓣移植才能修复创面。一般情况下，在两种方法均可获得相似结果时，能用游离植皮术解决就不用皮瓣移植术。但对于复杂的皮肤缺损（如骨关节或神经肌腱的外露等），应用皮瓣移植术，可减少手术次数，减少患者痛苦。皮瓣供区选择的原则是：①皮肤色泽质地佳，皮瓣不臃肿；②皮瓣切取后，应对供区部位的功能和形态无明显影响；③尽可能选择位置隐蔽，对外观影响小的组织瓣；④不破坏主要血管；⑤选择血管恒定、变异小，易于切取的组织瓣；⑥有感觉神经可供吻合；⑦应与手部特定的解剖结构和功能相适应。
1.虎口部皮瓣缺损修复的供区选择拇指功能占手部功能的50%左右，充分发挥拇指功能，必须保持正常大小的虎口。因此，虎口在手指与拇指的功能中占有重要地位，应予足够重视。修复虎口部皮肤，其皮瓣选择的原则是：面积适宜、厚度适当、不臃肿、有感觉功能，使修复后的虎口有足够的宽度与活动度，以保证拇指掌指关节有足够的外展、背伸与对指等灵活性。皮瓣选择应根据供区所能切取的皮瓣大小、质地等进行设计，并根据各种皮瓣的优缺点选择最佳的皮瓣供区。
（1）虎口轻度软组织缺损时，多采用局部转移皮瓣修复。
（2）虎口中度软组织缺损，采用远位皮瓣来修复，包括带蒂的皮瓣（如腹部带蒂皮瓣等）或带血管蒂的岛状皮瓣（如骨间背岛状皮瓣等）或吻合血管的游离皮瓣移植修复（如吻合血管的趾蹼皮瓣等）。
（3）重度软组织缺损或虎口软组织严重瘢痕时，常采用具有一定面积的皮瓣移植方能修复。
2.手背部皮肤缺损修复的供区选择手背皮肤薄而且富有弹性，因而手背皮肤缺损时，宜采用色泽、质地、厚薄相适宜的皮瓣进行修复，若仅手背皮肤缺损而伸肌腱腱周膜完整时，可用带血管网状的皮片移植修复；若皮肤缺损少，而深部肌腱或掌骨裸露时，可选用前臂骨间背动脉蒂岛状皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣、足背皮瓣等移植修复。若皮肤缺损少，而有部分掌骨缺损时，可选用上臂外侧骨皮瓣或腹股沟髂骨皮瓣一期修复手背皮肤和骨缺损。若手背皮肤缺损伴有伸肌腱缺损时，可选用带趾长伸肌腱的足背皮瓣移植，可一期修复伸肌腱与手背皮肤缺损；若皮肤缺损面积大，可选用腹股沟轴型带蒂皮瓣或吻合血管的肩胛皮瓣、胸外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、股前外侧皮瓣等移植修复。
3.手掌部皮肤缺损修复的供区选择手掌的皮肤结构致密，具有厚的角化上皮，皮下有较厚的脂肪垫，垂直的纤维间隔与深部组织相连，以防皮肤滑动，缺乏弹性，耐磨并有利于抓握持物。因此，手掌部皮肤缺损修复皮瓣供区的选择要点如下。
（1）注意皮瓣的面积、厚度和柔软度。
（2）供区的皮肤应具备手掌的耐磨性和耐压性，足底内侧皮瓣的结构特点与手掌结构相适应，应作为首选供区。
（3）若手掌部皮肤缺损面积较大，采用足底内侧皮瓣难以修复时，可选用足背皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣、肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣等。
4.手指部皮肤缺损修复的供区选择手部功能精细复杂，手的皮肤、皮下组织结构与其他部位不同，指腹皮肤表面有细小的皮纹，手指甲具有独特的功能，指腹和指甲的存在，以利手指的捏、持、抓、握功能，具有良好的感觉和美容功能。手指部皮肤缺损的临床修复方法，应根据不同的组织缺损修复的程度不同，同一种组织缺损可采用几个方法修复，不但有传统的修复方法，又有现代的显微外科修复方法。因此，临床上选择手术方法与皮瓣供区选择时，应针对皮肤缺损性质、程度、范围和部位，以选择最简单，能恢复感觉和外形，能尽早功能康复的最佳皮瓣。
（1）传统的带蒂皮瓣移植，移植后存活系数较高：腹部带蒂皮瓣是简单、安全的传统皮瓣之一，目前仍为临床常用皮瓣，适用手部各部位皮肤缺损。手指若皮肤缺损面积小，可采用锁骨下带蒂皮瓣，交臂带蒂皮瓣等。缺点是上述方法需要3周断蒂，肢体强迫固定时间长，感染机会多，患者痛苦大。需要二期手术断蒂，皮瓣外形较臃肿后期需整形。
（2）手指皮肤缺损常伴有肌腱和骨骼外露：利用皮瓣修复后的手指更应接近正常，应根据手指部位缺损情况选用相应的组织皮瓣修复。可采用邻近的皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复，术后皮瓣外观良好，皮瓣质地、弹性均正常，有一定的浅感觉恢复。或可采用接近于手指结构的吻合血管的游离皮瓣移植修复，修复后的皮瓣质地和弹性好，尤其利用足部皮瓣，其足部结构近似手指结构，修复后的指外形满意，感觉好。
①拇指指腹皮肤缺损：可采用手指侧方皮肤向前推进修复；大鱼际肌皮瓣或邻指带血管神经蒂的岛状皮瓣移植；吻合血管的
趾趾腹皮瓣移植修复，该皮瓣外形饱满，感觉恢复良好，有指纹等优点；吻合血管的手背尺侧皮瓣移植修复，该皮瓣利用尺动脉腕上皮支的下行支血管皮瓣，带皮神经，一个部位，手术操作方便。
②拇指指甲指背皮肤缺损：拇指指腹及掌侧皮肤存在，仅指甲、指背皮肤缺损可采用掌背动脉蒂逆行岛状皮瓣或邻指带血管神经蒂的岛状皮瓣移植修复；同侧
趾甲及趾背皮瓣移植。该方法可修复指甲功能，外形逼真，功能良好。
③指端皮肤缺损：由于指端骨外露，常可可采用V-Y推进皮瓣、指动脉蒂逆行岛状皮瓣和邻指顺行带血管神经蒂岛状皮瓣等移位修复。
④手指掌侧皮肤缺损可采用邻指背侧皮瓣移位修复、手背皮神经血管营养逆行岛状皮瓣修复、结扎指总动脉的邻指逆行岛状皮瓣移植修复，适用于手指中节以远的皮肤缺损和采用第2趾胫侧皮瓣移植修复。
⑤手指甲及指背侧皮肤缺损，若单纯皮肤缺损，伸肌腱周膜完整时，可采用血管网状皮片移植；若伸肌腱与指骨外露时，可采用邻指背侧岛状皮瓣或手背逆行岛状皮瓣移位修复；若指甲指背皮肤缺损，可采用吻合血管的第2趾甲趾背皮瓣移植术。
⑥拇指或手指套状撕脱伤修复比较困难。要求移植组织与手指结构近似、修复后的手指接近正常、能恢复良好的感觉和运动功能。因此，选择足部组织是最佳供区，因为拇指脱套伤时，选择
趾甲皮瓣游离移植或改良
趾甲瓣加第2趾胫侧联合皮瓣移植术，可恢复拇指的外形及功能；手指脱套伤时，可采用第2趾甲瓣移植术或
趾腓侧皮瓣加第2趾甲联合皮瓣移植术或部分
趾甲瓣加第2趾胫侧皮瓣联合移植术。
⑦全手皮肤套状撕脱伤修复更为困难，临床中修复的方法很多，目前基本形成二种治疗法：一种是传统的腹部瓦合及袋状皮瓣法，该方法简单，虽有3～5周强制体位的痛苦，但对患者损害小，仍需要把握好手术要领及方法，才能提高成功率，获得一定的疗效；由于术后有的皮管残端不愈、臃肿、持物不稳及冬季寒冷和关节僵硬而限制了它的应用。另外，由于手的结构复杂、功能灵活、感觉灵敏、外观要求高，所以要求移植组织具有良好的血液循环，手掌及手指必须具有良好的感觉功能，移植组织与正常手组织外观接近且有耐磨的特点，并符合手部功能灵活的特性，有利于早期的功能锻炼与康复，因而，另一种方法可采用多组织瓣组合移植一期修复，如可采用足趾皮瓣移植手指，恢复其指外形；对于手背皮肤缺损的修复，在切取双侧足趾皮瓣的同时带双侧足背皮瓣移植，不需要手背修复后的整形；采用股前外侧皮瓣或肩胛皮瓣等移植覆盖手部创面，供区隐蔽，体位舒适，手术操作方便，供区创伤小，皮瓣切取面积大，可修复较大面积皮肤缺损的创面。采用显微外科的多组织组合移植的血液循环重建需制定周密的方案方能成功，因为本手术有较高的技术难度与风险，对供区有一定影响，应慎重。
（张全荣）