桡神经断伤的修复
【适应证】
（1）桡神经的开放性损伤。
（2）闭合性桡神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者。
【体位】
损伤如在束部以下，取平卧位；损伤在臂中段取内收45°位；损伤在肘部、腋部或前臂近端，取平卧位，患肢外展90°。
【麻醉】
高位损伤时用全身麻醉，低位损伤时用全身麻醉或臂丛阻滞麻醉。
【切口设计】
1.束部下方的显露 胸大肌三角肌沟切口，上至锁骨下，下至腋前沿（图26-2-1A）。
2.腋襞角处的显露 从腋窝顶点至臂中上段内侧正中做切口，长约10cm。
3.臂段的显露 起自三角肌后缘中上1/3交点，沿肱三头肌外侧头内侧缘向下，于上臂中点斜向外在肱桡肌前缘向下至肘关节前横纹上方3cm（图26-2-1B）。
图26-2-1 切口设计
【手术步骤】
1.桡神经显露
（1）束部下方显露：①切开皮肤及皮下组织后，找到头静脉（图26-2-2A），此处即胸大肌三角肌沟。小心游离头静脉，连同三角肌向外侧牵拉（图26-2-2B）。切开胸锁筋膜，暴露胸小肌。②于止点处将胸小肌切断，稍稍分离胸小肌下方的脂肪筋膜组织，首先看到的神经是外侧束，沿外侧束外侧向后下方分离，即可见到后束。③在喙突水平，可见后束有一较大的分支向深层外侧行走，此为腋神经。后束发出腋神经后即为桡神经（图26-2-2C），其前方为腋动脉。
（2）腋臂角处的显露：①切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿肱二头肌和三角肌之间分离。②沿腋动脉内后方分离，即可暴露腋臂角处的桡神经。③小心追踪，可见在腋臂角处桡神经发向肱三头肌长头的分支，且桡神经逐渐沿肱骨转向外侧。
（3）臂段显露：①切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露出肱三头肌长头与外侧头、肱桡肌和肱肌。在肱三头肌长头与外侧头之间做切线（图26-2-3A）。②沿上述切线切开肌膜，将肱三头肌外侧头向外牵开，肱三头肌长头向内牵开，则桡神经上段在肱三头肌外侧头深面、桡神经沟内显露（图26-2-3B）。③去除肱三头肌外侧头的牵引，沿肱三头肌外侧头的前缘上段向肱肌与肱桡肌之间做切线（图26-2-3C）。④沿上述切线切开肌膜，将肱肌与肱桡肌适当游离，并向两侧牵开显露桡神经。为使肱三头肌外侧头充分游离，便于显露其深面的桡神经，可再于肱三头肌外侧头的前缘做切线（图26-2-3D）。向肱三头肌外侧头深面游离，使肱三头肌外侧头深面完全贯通。⑤并将肱三头肌外侧头向外侧牵开，则桡神经可以得到充分显露（图26-2-3E）。
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图26-2-2 桡神经束部下方显露
A.显露头静脉；B.显露胸小肌；C.显露桡神经
（4）肘与前臂桡神经显露：沿肱桡肌与肱二头肌之间暴露桡神经，肘以下则沿肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间暴露桡神经，此处桡神经已分为深、浅两支，深支即骨间后神经。桡神经深支显露：①于肘关节后外下方作弯曲切口，由肱骨外上髁向下，继转向后，再沿桡侧腕长、短伸肌后缘向下至前臂中上1/3交点（图26-2-4A）。②沿切口线切开皮肤、皮下组织，将皮瓣适当向两侧游离。③于桡侧腕伸肌后缘切开深筋膜，于桡侧腕长、短伸肌与指伸肌之间间隙做切线，再于桡侧腕长、短伸肌与肱桡肌之间近端作深筋膜切线（图26-2-4B）。④沿桡侧腕长、短伸肌与指伸肌之间的间隙切线，将肌间隙充分分开，并牵开两侧肌肉。再切开桡侧腕长、短伸肌与肱桡肌之间的深筋膜，分开肌间隙，则见旋后肌。小心解剖找出位于肱桡肌深面由旋后肌上缘穿入旋后肌的桡神经深支，并作适当游离（图26-2-4C）。⑤将桡侧腕长、短伸肌作充分游离，使其深面与旋后肌分开，并向外侧牵引，使旋后肌得以充分显露于手术野。小心解剖出由旋后肌下缘肌间隙穿出的桡神经深支及其分支，再沿旋后肌上缘、桡神经深支穿入处到旋后肌下方桡神经深支穿出处之间作旋后肌切线（图26-2-4D）。⑥先将旋后肌远侧桡神经游离，并用橡皮条悬吊，小心游离桡神经穿入旋后肌的周围。沿切线方向插入一蚊氏血管钳，沿旋后肌肌管切断旋后肌，则桡神经深支充分显露（图26-2-4E）。
图26-2-3 显露桡神经臂段
A.显露浅层结构；B.显露桡神经；C.切线；D.显露桡神经；E.充分显露
2.修复方法 新鲜桡神经断伤将两断端稍做清创后在无张力下做直接缝合。如为陈旧性桡神经断裂，切除两断端的瘢痕组织及神经瘤至显露出颗粒状半透明的神经束为止，缺损两断端适当游离，如无张力可直接缝合，如缝合张力较大，则采用神经移植修复。用无损伤缝合线行外膜缝合，必要时可行显微镜下吻合神经外膜。
【注意事项】
（1）术前熟悉解剖、手术途径，操作要细心、轻柔，对所显露的神经、血管、肌肉都需要妥善保护，以免损伤。
（2）臂上段桡神经断伤正好在进入桡神经沟时，两神经断端收缩，应分别作腋下切口和臂外侧切口分别暴露桡神经近、远端。
（3）桡神经陈旧性断裂，切除神经瘤后必须使两神经断端出现正常神经束时方可进行直接吻合或移植修复。
图26-2-4 肘与前臂桡神经显露
A.切口；B.显露桡神经；C.悬吊桡神经；D.旋后肌切线；E.充分显露
（4）神经外膜缝合后，神经束不可外露。
【术后处理】
（1）术后石膏托固定3～4周，固定期间未固定关节功能锻炼，拆除石膏后给予康复治疗。
（2）术后抗生素及神经营养药物治疗。