正中神经断伤的修复
【适应证】
（1）开放性正中神经断裂。
（2）闭合性正中神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者。
【体位】
平卧位。
【麻醉】
高位损伤时用全身麻醉，低位损伤时用全身麻醉或臂丛阻滞麻醉。
【切口设计】
1.腋部显露 以胸大肌三角肌沟为标志做切口，上起锁骨中点外，下至臂上端。
2.前臂近端显露 于肘关节前方作反S形切口。自肱二头肌下端内侧肘关节前横纹上4cm，沿肱二头肌内侧缘向下，经肘前横纹转向外侧到肱桡肌内侧转弯，沿肱桡肌内侧缘向下8cm（图26-2-5）。
图26-2-5 切口设计
3.前臂远侧、腕掌部显露 自前臂掌面中下1/3处沿掌长肌桡侧做S形至腕横纹近侧，于鱼际纹尺侧约0.2cm做弧形切口，自第2掌骨桡侧到腕横纹。
【手术步骤】
1.正中神经的显露
（1）腋部显露：①切开皮肤、皮下组织至胸大肌、三角肌肌腹表面，在两肌交界处切开肌间膜显露头静脉。②将头静脉留在三角肌侧，从头静脉的内侧进入胸大肌和三角肌间隙，这是因为头静脉接受来自三角肌的回流分支较多，因此从头静脉内侧分离较易。③显露胸小肌，分离该肌的上、下缘，以术者的左示指钩起整个胸小肌，用纱布钝性分离该肌至喙突的止点。距止点1cm处切断，缝扎胸小肌止点处断端，并将该肌向内侧牵开。④显露腋部臂丛及正中神经，在该处有的患者有一层脂肪垫覆盖在腋部臂丛表面，将这层脂肪垫由外向内全层掀起，即可清晰显露神经各分支。
（2）臂部显露：①于上臂近端内侧做一纵向切口。切口自臂前内侧上中1/3交界处，沿喙肱肌的内侧缘向上延长，继沿胸大肌下缘至腋窝顶部。如需延长切口，可将切口上、下适当延长（图26-2-6A）。②沿切口线切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向两侧游离，小心沿喙肱肌内侧缘剪开深筋膜，作适当游离，在肱二头肌内后缘显露由腋部延续而来的血管神经束。小心剪开肱动脉、正中神经及尺神经周围的一层薄的鞘膜，显露肱动脉、正中神经和尺神经。正中神经在臂上段位于肱动脉的外侧（图26-2-6B）。③在喙肱肌起点附近跨过肱动脉的前面行至动脉的内侧（图26-2-6C），然后沿肱二头肌内缘下行至肘关节前方。④切断肱二头肌腱膜，显露肘上段正中神经。
（3）前臂近端显露：①切开皮肤、皮下组织，处理好皮下浅筋膜层的肘部静脉。②切开深筋膜，显露出斜行跨于肱动脉前面并附着于旋前圆肌和指总屈肌肌膜上的肱二头肌腱膜，将其切断，再将肱二头肌向外侧牵开。正中神经穿过旋前圆肌的深、浅两头之间到达前臂。③在进入旋前圆肌前，先分出2个较粗的分支到旋前圆肌，然后再发支到其他屈肌，沿旋前圆肌外侧缘正中神经穿入处作松解切线（图26-2-7A）。④沿旋前圆肌桡侧松解切线切开肌膜，将旋前圆肌作适当游离，再沿旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间作肌膜切线（图26-2-7B）。⑤沿旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间的肌膜切线剪开，并向两侧牵开，沿旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间的肌膜切线剪开，并向两侧牵开，则正中神经由旋前圆肌两头之间穿入前臂屈肌深面的主干得以显露（图26-2-7C）。(https://www.daowen.com)
图26-2-6 手术要点
A.切口；B.显露正中神经；C.充分显露
图26-2-7 手术步骤
A.松解组织；B.肌膜切线；C.充分显露
（4）前臂远侧、腕掌部显露：①沿前臂掌侧切口线切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向两侧牵开，在掌长肌与桡侧腕屈肌之间作前臂深筋膜切线。于手掌切口切开皮肤和皮下组织，于掌筋膜浅层向两侧牵开，沿掌部切口位置作掌筋膜切线（图26-2-8A）。②沿前臂深筋膜切线切开深筋膜，显露指浅屈肌腱和桡侧腕屈肌腱，并向两侧牵开，显露前臂正中神经。沿掌筋膜切线切开掌筋膜后向桡侧剥离，并牵向桡侧（也可切除掌筋膜，以免术后发生掌筋膜瘢痕挛缩），再将显露的掌浅弓牵向尺侧，则手掌部正中神经及其分支得以显露（图26-2-8B）。为显露腕部正中神经，在掌侧切口与前臂切口间的皮肤上做弧形切线。③沿腕部切线切开皮肤、皮下组织，并向两侧牵开，显露掌侧腕横韧带。于腕横韧带上做一纵向切线（图26-2-8C）。④沿腕横韧带切线纵向切开腕横韧带，以充分显露正中神经（图26-2-8D）。为了使手掌部正中神经充分显露，可切断桡动脉于远侧分出的掌浅弓。
图26-2-8 手术步骤
A.切线；B.显露正中神经；C.切线，充分显露；D.完全显露正中神经
2.修复方法 新鲜正中神经断伤将两断端稍做清创后在无张力下做直接缝合。如为陈旧性正中神经断裂，切除两断端的瘢痕组织及神经瘤至显露出颗粒状半透明的神经束为止，缺损两断端适当游离，如无张力可直接缝合，如缝合张力较大，则采用神经移植修复。前臂远端及腕掌部正中神经断端可行显微镜下神经外膜吻合。
【注意事项】
（1）术前熟悉解剖、手术途径，操作要细心、轻柔，对所显露的神经、血管、肌肉都需要妥善保护，以免损伤。
（2）正中神经陈旧性断裂，切除神经瘤后必须使两神经断端出现正常神经束时方可进行直接吻合或移植修复。
（3）神经外膜缝合后，神经束不可外露。
（4）腕部正中神经断伤，要注意掌皮支及返支是否断裂，如断裂予以修复。
【术后处理】
术后石膏托固定3～4周，固定期间未固定关节行功能锻炼，拆除石膏后给予康复治疗。术后抗生素及神经营养药物治疗。