尺神经断伤的修复
【适应证】
（1）开放性尺神经断裂。
（2）闭合性尺神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者。
【体位】
腋部及上臂近端内侧尺神经手术时，患者平卧于手术台，患侧肩下以软枕适当垫高，患肢外展，置于上肢手术台上。尺神经肘部手术时，平卧位，患肢肩关节外展外旋置于上肢手术台上，肘关节屈曲，前臂旋后。前臂中下段尺神经手术及腕掌部尺神经手术时，患者平卧位，患肢置上肢手术台上。
【麻醉】
全麻或臂丛阻滞麻醉。
【手术步骤】
1.尺神经的显露
（1）腋部及臂近端内侧显露：①在臂近端内侧上中1/3交界处做一纵向切口，向上沿喙肱肌内侧缘上行，继沿胸大肌下缘至腋窝顶部内侧壁。如需延长切口，可将切口上下延长（图26-2-9）。②沿切口切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣向两侧游离。沿喙肱肌内侧缘纵向切开深筋膜，适当游离后，可见肌皮神经紧贴喙肱肌的远端。③将喙肱肌与肌皮神经向前外侧牵开，仔细分离深面的疏松脂肪组织，剪开肱动脉、正中神经及尺神经周围的一层薄的鞘膜，即可显露位于正中神经后内侧的内侧束及尺神经（同正中神经臂部显露，图26-2-6B、C）。
图26-2-9 切口
（2）臂后内侧显露：①于上臂后内侧做一纵向切口。以肱骨内上髁为标志，自肱骨内上髁沿肱三头肌内侧缘直线向上至腋窝下缘。②沿切口切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣向两侧游离。再沿肱三头肌内侧缘作深筋膜切线（图26-2-10）。③先沿深筋膜切线小心做一切口，再用蚊氏血管钳紧贴筋膜切口下插入，用剪刀剪开筋膜，将臂内侧肌间隔向前方牵开，显露尺神经。
（3）肘部显露：①以肱骨内上髁上、下方各7cm为切口两端的定点，以两点经过肘后尺神经沟的连线做切口（图26-2-11）。②沿切口线切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣向两侧游离。③在肱骨内上髁上方小心切开沿尺神经沟向上的深筋膜，在内侧肌间隔之后，肱二、三头肌的纵沟内解剖出尺神经，用橡皮条作悬吊，再于肱骨内上髁下方切开沿尺神经沟向下的深筋膜，显露尺神经，再于上下两筋膜切口之间作尺神经沟的切口。④沿尺神经沟做切口，小心剪开筋膜，显露出位于尺神经沟的尺神经，并向远侧游离至尺神经穿入尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间。
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图26-2-10 切口
图26-2-11 切口
（4）前臂中下段显露：①于前臂掌面尺侧做一纵向切口，自肘关节前横纹，沿尺侧腕屈肌外缘直线向下，至腕上方。②沿切口切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向两侧游离，沿尺侧腕屈肌前外侧缘作深筋膜的切线。③沿尺侧腕屈肌前缘深筋膜切线剪开筋膜，并作适当游离，显露出指浅屈肌。再沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌的间隙做切线。④沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌的间隙，小心将两肌分开，并向两侧牵开，此时尺神经显露在指深屈肌的浅面。剪开神经表面的一层筋膜，则尺神经得以充分游离。在游离尺神经时，勿损伤其向桡侧的肌支和在前臂尺骨茎突水平上5～7cm处的手背支。
（5）腕掌部显露：①在前臂掌面远端、腕部、手掌做一尺侧弧形切口，自前臂掌面远端尺侧腕屈肌的外侧缘直线向下于腕前横纹转向掌长肌，于掌长肌外侧缘转向手掌，沿小鱼际斜纹至近侧掌横纹；②沿切口切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向两侧游离；③前臂远端于尺侧腕屈肌的外侧缘切开深筋膜，即可见尺神经、尺动脉等；④腕部在豌豆骨平面切断腕掌侧韧带及掌长肌，即可显露深面的尺动脉、尺神经，再沿尺侧腕屈肌腱的外侧缘作尺动脉和尺神经的鞘膜切口；⑤沿尺动脉和尺神经的鞘膜切线小心剪开鞘膜，将尺侧腕屈肌腱向内侧牵开，腕掌侧韧带向外侧牵开，则尺神经及其远端的分支得以充分显露。
2.修复方法 新鲜尺神经断伤将两断端稍做清创后在无张力下做直接缝合。如为陈旧性尺神经断裂，切除两断端的瘢痕组织及神经瘤至显露出颗粒状半透明的神经束为止，缺损两断端适当游离，如无张力可直接缝合，如缝合张力较大，则采用神经移植修复。若尺神经断端接近肘管处，应肘管切开尺神经前置吻合修复。前臂远端及腕掌部尺神经断端行显微镜下神经外膜吻合。
【注意事项】
（1）术前熟悉解剖、手术途径，操作要细心、轻柔，对所显露的神经、血管、肌肉都需要妥善保护，以免损伤。
（2）尺神经陈旧性断裂，切除神经瘤后必须使两神经断端出现正常神经束时方可进行直接吻合或移植修复。
（3）术中应注意避免误伤尺神经肘部的一些肌支，如尺侧腕屈肌、指深屈肌的肌支等。
（4）神经外膜缝合后，神经束不可外露。
【术后处理】
（1）术后石膏托固定3～4周，固定期间未固定关节行功能锻炼，拆除石膏后给予康复治疗。
（2）术后抗生素及神经营养药物治疗。
（王培基 范启申）