一、应用现状

一、应用现状

（一）手部或手部合并前臂创面的修复

战、创伤或烧伤致手部或手部合并前臂严重损伤或毁损伤较常见，多在急诊时修复，有的需在晚期修复。范启申对躯干部及大腿上段较隐蔽部位的皮瓣，采用吻合血管的方法对手部或手部合并前臂较大创面的修复进行研究。设计了吻合腹壁下血管的胸脐皮瓣，最大面积能切取46cm×20cm，一次能修复手部或手部合并前臂的创面138例，还采用吻合旋股外侧血管及股外侧皮神经阔筋膜皮瓣136例，吻合肩胛下血管的背阔肌皮瓣63例，吻合胸外侧血管的侧胸皮瓣28例。

1.躯干部及大腿上段皮瓣有优点

（1）供应皮瓣血管束来自周围大血管始部，血管正常且粗大，成功率高。

（2）供应皮瓣血管走行于肌间隙，术前未受损伤或经反复静脉穿刺，血管质量高，术后不易痉挛或栓塞。

（3）皮瓣面积大，能满足覆盖手部或手合并前臂创面，避免使用复杂的组合皮瓣及吻合血管的风险。

（4）血管蒂长，胸脐皮瓣的血管蒂长达19～22cm，利于血管的搭配与吻合。

（5）供区隐蔽，不牺牲主要血管神经，对肢体血供及感觉无影响，患者乐意接受。

2.临床应用效果

（1）曾博龙等应用双侧胸脐皮瓣修复手及前臂创面10例，创面大小：手及前臂掌面：（12～21）cm×（5～8）cm。手及前臂背面：（18～21）cm×（5～8）cm。皮瓣大小：双侧（18～27）cm×（7～10）cm，蒂长4～6cm，全部获得成功。

（2）刘方刚设计了以足背血管为蒂的足内侧、足背孪生复合皮瓣，同时修复手部洞穿性或两处皮肤肌腱复合缺损2例，术后皮瓣100%成活，创面修复满意。

（3）芮永军等用第2足趾加股前外侧皮瓣或上臂内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、肩胛部皮瓣；甲瓣加股前外侧皮瓣或上臂外侧皮瓣修复手桡部缺损44例，成功率97.8%。

（4）滕云升等急诊应用股前外侧皮瓣和足趾（单或双侧）、甲瓣的足背皮瓣组合移植修复全手皮肤撕脱5例，双侧第2足趾及甲瓣再造拇指，示指、中指或示、中、环指9例，股前外侧皮瓣组合其他皮瓣修复手部及手指皮肤缺损6例，20例43块移植组织全部成活，再造手指功能恢复良好。

（5）芮永军等应用三块游离组织组合（甲瓣与双股前外侧皮瓣、甲瓣与一侧股前外侧皮瓣和小腿外侧皮瓣、双第2足趾与股前外侧皮瓣或小腿外侧皮瓣、甲瓣与另一侧第2足趾加股前外侧皮瓣）移植一期修复手部复杂缺损36例，结果108块移植组织全部成活，通过一年随访，移植手指两点辨别觉6～12mm，恢复了正常功能。

（6）许亚军等在解剖学研究的基础上，设计以胫前、足背血管为主干，跗内侧、第1跖背、足外侧血管为分支，构成足内侧、第1跖背、足外侧的三叶皮瓣，游离移植修复多指皮肤同时缺损4例，其中3例全部成活，1例皮瓣有2叶的坏死。尚宇阳等对1例从肘至指尖背侧皮肤及软组织缺损，其面积55cm×13cm，设计由下腹部、脐旁、侧胸及背阔肌组成的联合皮瓣，其长为60cm，下腹部为皮瓣蒂部，由远向近掀起皮瓣，背阔肌皮瓣为游离端，内含胸背动、静脉及神经，胸背动、静脉及神经分别与受区肘部桡动脉、头静脉及桡神经深支吻合，皮瓣与受区皮肤缝合，术后3周断蒂，修复手部远端，2个月后上肢功能及外形恢复较好。

（7）李力军等用吻合桡侧副血管的肘外侧皮瓣修复手部创面7例，该皮瓣在伸肘和旋前位，以肱骨外上髁后缘与三角肌止点后缘连线为轴，在肘外侧设计皮瓣，皮瓣近1/2或2/3设计在上臂远段，皮瓣勿超越肱骨外上髁以远8cm，以近10cm，宽度不超过10cm为宜。

（8）Rogachefsky等用吻合血管颞顶部筋膜瓣修复手掌及前臂大面积皮肤缺损1例，该筋膜瓣可取面积大，筋膜瓣薄而柔软，且供区瘢痕隐蔽。谢庆平等对5例手毁损伤的患者，应用带足背皮瓣的第2足趾，第2、3足趾及股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣，组合移植修复手部大面积皮肤缺损并重建拇手指获得良好效果。

（二）全手脱套的修复

全手皮肤套状撕脱伤是手外伤中较常见且严重的损伤，由于受伤时的暴力不同，组织撕脱的深浅程度不同，轻者为单纯皮肤撕脱，手背肌腱外膜、手掌掌腱膜均存在，被撕脱皮肤的蒂部与手指末节相连，指甲及甲床完整；重者可连同肌腱、掌腱膜及指部血管神经束一起撕脱，甚至撕脱性断指。如何研究这类损伤的修复方法，直接影响手部功能恢复的程度。范启申等根据肩胛下血管分支旋肩胛血管、侧胸血管、胸背血管的解剖特点，设计了吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖手背创面，肩胛部皮瓣覆盖手部掌侧创面，完全能闭合手部或手部合并前臂创面，获得较好效果。

1.主要优点

（1）以旋肩胛血管为轴能切成肩胛部皮瓣，以胸背血管或侧胸血管为轴能切成侧胸皮瓣，而旋肩胛血管与侧胸血管（胸背血管）共干于肩胛下血管，以肩胛下血管为蒂能制成肩胛-侧胸联合皮瓣（或肩胛部皮瓣、侧胸皮瓣），吻合一组血管（肩胛下血管）比组合皮瓣中吻合多组血管风险性小，成功机会大。

（2）皮瓣供皮面积大，本组联合皮瓣最长能切取达70cm，这是文献报道中吻合血管的皮瓣中最长皮瓣，能很容易覆盖全手或全手合并前臂皮肤缺损。

（3）血管蒂位于联合皮瓣的偏中心，血管与腕附近桡或尺血管吻合后，两个皮瓣易于分别覆盖手背部、手掌侧创面。

2.临床应用效果　近年来，对逆行撕脱性皮肤静脉回流进行了研究。全手皮肤脱套伤脱套皮肤的浅静脉均受到损伤，皮肤大都和指根或手指近节处相连，但手指固有动脉也往往受到牵拉伤。在早期皮肤脱套伤病例中手指末节静脉充盈，针刺指端有出血，后期可出现手指中、远节坏死，这是由回植皮肤的静脉回流受阻所致。

（1）在掌侧与指固有动脉断裂吻合后，曾林如等重建手背侧浅静脉的回流：从手掌和手背深筋膜下静脉向远端分离2cm后切断，利用其近、远端静脉断口与撕脱皮肤的浅静脉吻合，重建浅静脉回流系统，治疗全手皮肤脱套伤3例，回植皮肤全部成活。黄富贵等采用吻合静脉的脱套皮肤回植修复2例，其中1例为左手皮肤于腕横纹平面逆行撕脱至近侧指间关节，指伸肌腱外露，原位回植皮肤，吻合头静脉；1例为右手皮肤于腕横纹平面逆行撕脱至掌指关节，原位回植皮肤，吻合手背静脉与头静脉，手指伸屈活动基本正常。孙吕胜等对6例手掌、手背皮肤撕脱伤，清创后在修成真皮下血管网的皮瓣内找出3～4条静脉，与受区近端静脉作吻合后原位植回，余下的创面均用胸脐皮瓣或腹壁下血管的轴型皮瓣修复，全部成活。

（2）将多个组织瓣组合，修复严重全手脱套伤与其合并伤方法越来越多。王树锋等用双足供区5个组织瓣联合移植，修复全手脱套伤伴5指缺损5例，在患侧供足：切取以足背动脉为蒂的携带甲瓣的足背皮瓣，修复手背、虎口及重建拇指。切取以第1、2趾足底总动脉为蒂的第2足趾移植再造示指。在健侧供足：切取以足背动脉为蒂的携带第2足趾的足内侧皮瓣，修复手掌、虎口、再造中指。5个组织瓣均成活。随访2个月，虎口开大基本同健侧，再造拇指对指、掌侧外展基本恢复，足部活动行走无不适感。李向荣用甲瓣加双侧股前外侧皮瓣组合移植修复全手脱套伤3例。切取甲瓣带足背皮瓣与双侧股前外侧皮瓣。甲瓣（足背皮瓣）的足背动脉与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，趾-指神经缝接。一侧股前外皮瓣置于手背，旋股外侧动脉降支与尺动脉吻合，两条伴行静脉与尺动脉伴行静脉及腕背尺侧浅静脉吻合，皮神经与桡神经浅支吻合，另一侧股前外侧皮瓣置于手掌，两旋股外侧供血动脉降支远侧端相互吻合形成动脉弓，术后恢复顺利。

（3）张全荣等对全手皮肤脱套伤的处理：①甲瓣带足背皮瓣加单侧股前外侧皮瓣4例。②甲瓣带足背皮瓣加双侧股前外侧皮瓣瓦合修复2例。③甲瓣带足背皮瓣加侧胸腹联合皮瓣修复1例。血循环重建：一种方法利用桡动脉远近端作为两块以上组织的供血动脉，使两块组织备有独立的供血系统，尽量不破坏尺动脉；另一种方法为串联法，利用足背皮瓣的足背动脉、大隐静脉与桡动脉、头静脉吻合为主体，而次体皮瓣组织的血管与其足底深支吻合，皮瓣静脉与手背静脉吻合。考虑到皮瓣的感觉和血供，不做分指术，但2～5指是并指状且显臃肿，只要虎口开大满意，不必做皮瓣整形术。另外手指及手掌部皮肤缺乏纵向纤维束，在持物时易滑动，有待进一步改进。(https://www.daowen.com)

（4）从海波等对36例严重全手皮肤脱套伤，采用9种显微外科手术修复：①甲皮瓣包绕拇指，携带股前外侧皮神经的股前外侧皮瓣或前臂桡动脉皮瓣修复手掌及手指掌侧，胸脐皮瓣或对侧股前外侧皮瓣修复手背及手指背侧，2～5指呈并指状6例。②甲皮瓣包绕拇指，将中指、小指连第5掌骨头切除，用携带股前外侧皮神经的股前外侧皮瓣远侧呈分叶状修复手掌及示、环指掌侧，胸脐或股前外侧皮瓣远侧呈分叶状修复手背及示、环指背侧5例。③足背皮瓣与甲瓣连体修复拇指及手部桡侧，携带感觉神经的股前外侧皮瓣环状包绕修复手掌、手背及中、环指4例。手部功能恢复满意，中、环指稍显臃肿。④甲瓣适当加长修复拇指，携带感觉神经的股前外侧皮瓣近侧局部切开2～2.5cm，远侧分成2叶状，将包绕甲瓣的拇指从股前外侧皮瓣近侧局部切口中引出，甲瓣的基底与皮孔边缘缝合，用股前外侧皮瓣修复虎口及手掌侧，示、环指掌侧（中指、小指及第5掌骨头切除）胸脐或股前外侧皮瓣远侧呈分叶状修复手背及示、环指掌侧背侧8例。拇指相对加长，虎口及拇指功能正常，示、环指掌侧伸屈、外展、内收活动好。⑤甲瓣包绕拇指，携带感觉神经的股前外侧皮瓣局部打孔，将拇指自皮孔引出，股前外侧皮瓣修复虎口及手掌、手背，第2～5指因损伤重将其截指，用第2、3足趾再造示、中指4例，手部功能恢复良好。⑥同侧甲瓣、第2、3足趾修复拇指及示、中指，对侧第2、3足趾修复环、小指（2～5指因损伤重而截指），股前外侧皮瓣局部打孔修复手掌及虎口。胸脐皮瓣修复手背2例，手部外形及功能恢复较好。⑦第2足趾修复拇指，对侧第2、3足趾修复示、中指（拇指及第2～5指因损伤重而截指），股前外侧皮瓣局部打孔修复虎口及手掌，胸脐或股前外侧皮瓣修复手背3例，手部功能恢复好。⑧携带第2跖骨、伸趾肌的第2足趾修复拇指、第1掌骨、大小鱼际肌，股前外侧皮瓣局部打孔修复手掌及虎口，胸脐皮瓣修复手背，对侧第2、3足趾再造示、中指（第2～5指挫灭伤）2例，手指伸屈好，拇对掌功能恢复。⑨携带第2跖骨的第2足趾再造拇指及第1掌骨，短展肌修复大鱼际肌对掌功能，股前外侧皮瓣局部打孔修复虎口及手掌，胸脐皮瓣修复手背，对侧第2、3足趾再造示、中指2例，拇指对掌功能恢复。

（5）徐雷等用5块组织移植修复全手皮肤撕脱伤1例：左手腕上3cm以远皮肤全部撕脱，指神经、指动脉均撕脱，1～5指骨、伸屈肌腱、大小鱼际肌及手内在肌完整。取左侧甲瓣再造拇指，左侧第2足趾再造中指，右侧第2足趾再造环指（剔除示、小指）。双侧股前外侧皮瓣修复手掌、背侧创面。血循环重建：通过尺桡动脉重建组合移植组织的动脉弓，分别建立组合移植各组织的静脉汇流系统。

（三）拇指合并手部大面积皮肤缺损修复

拇指在手部占有重要功能，如何重建或修复拇指合并手部或手前臂大面积皮肤缺损，一直备受手外科工作者的关注。范启申等根据胫前动脉在踝前分支、足背分支、足趾分支等特点，切取第2足趾携带足背扩大皮瓣，急诊行拇指再造、虎口开大成形、手掌背皮肤缺损修复获得较好效果。本法吻合一组血管，能一期行拇指再造、手部大面积缺损修复，避免多组血管吻合、组合组织瓣移植的风险，但足背及小腿远端供区植皮后遗留瘢痕影响美观及功能，值得注意。高俊等以胫前足背血管为主干，以其跗外血管及第1跖背血管分支为轴，切取第2足趾携带足外侧皮瓣，游离移植再造拇指及修复手部皮肤缺损。郑文忠等应用甲瓣联合足背皮瓣移植一期行拇指再造及同时修复手部桡侧皮肤缺损、手背皮肤缺损、虎口成形5例均获得较好效果。解放军第89医院在应用第2足趾再造拇指同时，开展了甲瓣再造拇指研究，其中甲瓣加组合皮瓣移植再造拇指及同时修复手部或前臂皮肤缺损350例，全部成功。

1.优点

（1）再造拇指指甲外形及指体粗细逼真。

（2）皮瓣面积大能满足全手或手前臂皮肤缺损修复。

（3）甲瓣携带指神经束，再造拇指术后有灵敏感觉，以利手指发挥正常功能。

2.组合皮瓣最佳选择

（1）甲瓣携带足背皮瓣加单侧或双侧阔筋膜皮瓣（带股外侧皮神经）。

（2）甲瓣携带足背皮瓣加单侧或双侧股前外侧皮瓣（带股外侧皮神经）。

（3）甲瓣携带足背皮瓣加胸脐皮瓣（感觉神经植入）。

3.主要经验

（1）甲瓣和皮瓣组合一期再造拇指及修复手部或手前臂创面，重建的拇指及手的外形和功能恢复效果好，是其他手术方法不能比拟的。尽管多个组织瓣组合移植难度大，创伤重，有一定的风险；但只要术者有丰富的显微外科经验及熟练的血管吻合技术，是完全能够取得成功的。

（2）合并手指脱套伤者用皮瓣覆盖后，为保护皮瓣的血供和感觉，有时不行分指术，第2～5指呈并指状，虽然显得臃肿，但只要虎口开大满意，同样能得到较好的对指功能及手指伸屈功能，不一定要做皮瓣整形及分指术。

（3）血循环重建方式：一是将桡动脉的近远断端作为两个组织瓣的供血动脉，使两个组织瓣各有一个独立的供血系统，两个组织瓣的血循环互不影响。但术中定要看到桡动脉远端有良好喷血时方能作血管吻合。二是串联法：利用足背动脉、大隐静脉与桡动脉、头静脉吻合为主体，而皮瓣动脉与足背动脉的足底深支吻合，皮瓣的静脉与手背静脉吻合。三是以上两种方法联合应用。

（四）虎口合并周围皮肤缺损修复

1.修复方法　虎口在维持手的功能上，起着重要作用，它保证了拇指的外展、背伸、对掌和握拳等功能，因此任何原因造成的虎口软组织缺损，都必须予以很好的修复。如皮肤缺损过多，合并肌肉缺损，或血管损伤不能行局部带血管蒂岛状皮瓣转移时，宜采用吻合血管的皮瓣移植术。范启申等选用13种吻合血管皮瓣移植修复54例虎口皮肤缺损，13种皮瓣为足背皮瓣、足外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣、上臂外侧皮瓣、静脉皮瓣、趾短伸肌皮瓣、膝内侧皮瓣、肩胛部皮瓣、大腿外侧皮瓣、跖内侧皮瓣和小腿后侧皮瓣。其中4例同时修复大鱼际肌，22例同时修复手背部及前臂皮肤缺损，术后均获得较好的效果。

2.主要经验

（1）将虎口区内外侧瘢痕彻底切除，使拇指及第1掌骨充分外展，皮瓣覆盖后恢复较理想的捏持与对掌功能。

（2）肌腱已瘢痕化或挛缩影响拇指外展及内收功能者，需切除以松解挛缩，有肌腱、神经缺损者应予以修复。

（3）虎口开大后，拇指的对掌位难以维持时，可用弓形钢针撑开，这样也有利于皮瓣成活。

3.修复效果

（1）黄建凯应用吻合血管第1趾蹼皮瓣、肩胛部皮瓣及股前外侧皮瓣修复虎口区创伤性皮肤缺损及虎口挛缩5例，术后较臃肿影响拇指内收，均需行二期皮瓣整修术。

（2）王增涛等应用足内侧跨供区皮瓣游离移植修复虎口皮肤缺损9例。足背血管在距舟关节附近发出1～2支跗内侧血管至足背内侧皮肤，穿出点在舟骨结节附近；足底内侧血管的浅支所发出的内侧支和内侧浅弓在足底内侧肌间隙发出至足底内侧皮肤。以足背、足底的皮支血管穿出点，为椭圆形皮瓣的两个圆心设计，包括足背与足底内侧皮肤的跨供区皮瓣。皮瓣携带足背区皮肤较少时，以舟骨结节与足心中点为圆心，需带较多足背皮肤时，选用第1、2跖骨间隙基底与足心中点为圆心。先解剖足底内侧动脉，再游离足背动脉或跗内侧动脉，由远向近掀起皮瓣，形成以足背动脉（或跗内侧动脉）与足底内侧动脉为蒂的双动脉蒂皮瓣，携带大隐静脉及足背内侧神经，足底内侧间隙解剖出足底内侧动脉的皮支。双蒂动脉需与供区动脉吻合，才能保证足背与足底内侧皮肤供血，恢复虎口功能。为了充分修复虎口并合并手部其他部位皮肤缺损。

（3）李小军等应用组织瓣联合移植一期修复拇指和虎口9例：①虎口合并拇指、手背桡侧皮肤缺损伴第2～3掌骨缺损，用第2足趾加骨间背侧动脉皮瓣加带筋膜蒂的指骨瓣修复虎口皮肤缺损及重建拇指和掌骨。②虎口并指脱套伤及第1掌骨背侧皮肤缺损，用甲瓣携带足背皮瓣加示指背皮瓣行虎口皮肤缺损修复及重建拇指，修复手指背皮肤缺损。③虎口皮肤缺损合并拇指、手掌皮肤缺损，行腹壁下动脉皮瓣加带第2跖骨的第2足趾修复虎口及再造拇指；或第2足趾携带第2跖骨、足背皮瓣加前臂骨间背侧皮瓣行虎口修复及拇指再造。④虎口皮肤缺损合并拇指缺损，行甲瓣加游离腹壁下动脉皮瓣，修复虎口皮肤缺损及拇指再造。