手部合并前臂皮肤及皮下组织缺损修复
手部合并前臂巨大皮肤及皮下组织缺损的修复，是较为棘手的问题，但由于显微外科技术的发展，对手前臂皮肤缺损伴有骨骼、肌腱及神经裸露时，应用皮瓣或肌皮瓣转移或移植进行修复能获得较好的效果。能满足40cm以上皮肤及皮下组织缺损修复的皮瓣或肌皮瓣：肩胛侧胸联合皮瓣、侧胸皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣等。范启申（1985）应用这些皮瓣或肌皮瓣修复手合并前臂巨大创面306例，术后半年内皮瓣显得臃肿，经1～2年后逐渐平坦，外观良好。
【适应证】
（1）手前臂软组织缺损或瘢痕挛缩松解后，皮肤缺损在40cm以上，伴有骨、肌腱外露者。
（2）手前臂软组织感染、创面经彻底病灶清除术，创面在40cm以上，需一期进行修复者。
（3）手前臂肿瘤彻底切除后，骨、肌腱大范围外露者。
【皮瓣选择】
为适应手的抓、握、捏及手指伸屈活动的需要，手前臂皮肤修复必须具备：①皮肤坚韧、皮下组织薄且致密，利于肌腱滑动；②皮肤血供丰富，抗感染及愈合能力强；③皮肤有灵敏感觉，以利于手发挥正常功能；④供皮面积大，能满足手合并前臂巨大创面的修复。根据上述要求选择血供丰富、有感觉神经支配及面积大的皮瓣为最佳。
1.带血管蒂的岛状皮瓣 这是显微外科修复中首选的方法。由于手前臂创面较大，再加血管有损伤，以桡动脉、尺动脉及骨间背侧动脉为血管蒂的岛状皮瓣不宜选用，选用腹壁血管为蒂的岛状皮瓣转移能满足手并前臂巨大创面修复的要求，轴型胸脐皮瓣转移，有独特优点：①如将腹壁下血管的腹直肌段解剖出，血管蒂长达19～20cm，利于皮瓣转移；②岛状皮瓣转移至手前臂，由于血管蒂长，允许手前臂在一定范围内活动，利于功能恢复；③皮瓣切取面积大，长达40cm以上，适于手前臂巨大创面修复；④皮瓣可携带肋骨作为骨皮瓣移植，同时修复手或前臂的骨缺损。
2.吻合血管皮瓣 因需吻合血管、操作及设备等复杂，因此应严格指征。在患者住院时间长者，由于迫切要求恢复功能，减少手术次数等原因，可慎重选用吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植。躯干部皮瓣（肩胛侧胸联合皮瓣、侧胸皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣等）修复手并前臂巨大创面，具有独特优点：①供应皮瓣血管来自周围血管始部，血管粗且蒂长，便于搭配与吻合，成功率高；②供应皮瓣的血管多有肢体保护，且走行于肌间隙，术前未受损伤或反复静脉穿刺，血管质量高，不易痉挛或栓塞；③皮瓣血供丰富，抗感染及愈合能力强；④供区隐蔽，供皮面积大，且对供区无影响，患者乐意接受；⑤不牺牲肢体主要血管及感觉神经，对肢体及感觉无影响。躯干部皮瓣唯一缺点为无供吻合的单一感觉神经，使躯干部皮瓣显得逊色。如将手前臂的桡神经浅支，前臂内、外侧皮神经植入到皮瓣内，便将躯干部皮瓣制成感觉皮瓣，利于手部感觉功能恢复。
【手术方法】
1.受区准备
（1）急诊或感染的创面要彻底清洗与切除，使污染不整齐的创面转化成一个相对干净整齐的创面；肿瘤要按常规切除，切不可姑息。
（2）精确测量创面范围，选择合适皮瓣或肌皮瓣。
（3）解剖出血管准备吻合。①上臂或肘部：解剖股动、静脉；②前臂：解剖出桡动、静脉及头静脉或尺动、静脉及贵要静脉。
2.肩胛侧胸联合皮瓣
（1）切口设计：肩胛部以旋肩胛血管的横支为轴平行肩胛冈；侧胸部以胸背血管及其外侧支为轴设计皮瓣，两个皮瓣的近端相连。
（2）手术要点：①在腋部显露腋血管、肩胛下血管、旋肩胛血管及胸背血管。②游离旋肩胛血管至三边孔，游离胸背血管至背阔肌。③在肩部从远向近掀起皮瓣至旋肩胛血管出三边孔处；在侧胸部切取带宽3cm背阔肌，使其包含胸背血管的外侧支，从远向近掀起皮瓣至肩胛皮瓣相连处。
3.侧胸皮瓣
（1）切口设计：皮瓣上界可达腋下缘，下界达12肋，前界达锁骨中线，后界达腋后线。根据需要设计不同大小和形状的皮瓣。
（2）手术要点：①显露血管蒂：在腋部解剖出胸外侧动脉或胸背动脉的侧胸皮动脉。②以胸外侧血管为蒂切取皮瓣。③或以肩胛下血管为蒂切取皮瓣。
4.胸脐皮瓣
（1）切口设计：脐及肩胛骨下角连线为轴在侧胸部及上外腹部设计皮瓣。
（2）手术要点：①切开皮瓣的胸壁端向脐部掀起，至腹直肌外缘1～2cm处能见到胸脐支进入皮瓣；②解剖出腹壁下血管至腹直肌鞘内；③切开腹直肌，将腹壁下血管的腹直肌段解剖至胸脐支，形成岛状皮瓣。(https://www.daowen.com)
5.背阔肌皮瓣
（1）切口设计：以背阔肌外缘内侧2cm做一平行线，此为肌皮瓣血管轴心线。在轴心线上根据缺损的大小，设计肌皮瓣。
（2）手术要点：①先切开腋部及背阔肌上端切口，在前缘切口距腋顶点7cm处可找到胸背动脉、静脉及神经；②分离血管蒂时，可以将胸背动脉连同肩胛下动脉及旋肩胛动脉一起切下，形成盘状，提高通畅率。
6.皮瓣转移 常用胸脐皮瓣。将血管蒂用近端皮瓣包起，并与供区缝合固定，然后皮瓣覆盖于前臂创面。
7.皮瓣移植
（1）切断血管蒂，皮瓣或肌皮瓣移植到手前臂并将皮缘缝合固定。
（2）根据受区血管情况，采用端侧或端端吻合方式。
（3）在手术显微镜下，采用9-0无损伤性尼龙线，精确细致地吻合静脉及动脉。
【注意事项】
（1）切取皮瓣或肌皮瓣时，应将全层间断缝合数针，以防在牵拉皮瓣过程中皮肤及深筋膜或肌肉分离、损伤供给皮瓣的细小血管分支。供区设计应比受区创面大1～2cm，以防术后肿胀，影响皮瓣血供。
（2）对慢性感染创面或合并骨髓炎时，术中要彻底清创，刷手前从窦道向内注入适量亚甲蓝，以指导手术清创，清创后用过氧化氢冲洗，再用1∶2000氯己定液泡洗5min。将肌皮瓣的肌肉部分填入死腔后，四周稍加压固定，防止肌肉脱出。深部留置引流管，以便术后持续负压吸引，并滴入有效抗生素。
（3）手部套状撕脱伤并前臂软组织缺损时，需皮肤面积大，可选用肩胛侧胸联合皮瓣，范启申切取最大面积为70cm×10cm，先覆盖手部皮肤，再覆盖前臂皮肤，在前臂吻合血管。
（4）游离血管蒂时避免粗暴牵拉和寒冷刺激，以免引起血管痉挛或损伤，最好血管蒂周围带0.5cm软组织。用罂粟碱行血管外膜下注射、局部热敷及静脉输入右旋糖酐-40均能解除血管痉挛。
【术后处理】
（1）2周拆线，石膏或塑料板制动2周；早期功能锻炼，尽快恢复手部功能。
（2）抗凝、解痉及抗菌药物应用。一般500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；罂粟碱30mg，肌内注射，1次/6h；阿司匹林25mg，口服，3次/d；适量青、链霉素。应用7～10d。
（3）监测皮温、颜色、肿胀及毛细血管反流情况，及时发现与处理血管危象。
【典型病例】
王某，男，28岁。左手前臂重度伏克曼氏挛缩8个月，用胸脐皮瓣修复1年后功能恢复满意（图26-4-1）。
图26-4-1 胸脐皮瓣移植修复手合并前臂皮肤及皮下组织缺损
A.术前手及前臂畸形；B.皮瓣设计；C.皮瓣已游离；D.皮瓣移植；E、F.功能恢复
（范启申 周祥吉 高学建）