下肢血管断伤修复
周围血管损伤72%～90%发生于20～40岁年龄组男性，大多数发生于夜晚（午夜），为急诊。周围血管损伤占战伤的0.2%～2%，约占平时创伤的3.7%。Frykberg（1995）报道6808例肢体动脉创伤，其中股动脉损伤2382例，占35%；腘动脉损伤1323例，占19.5%。
处理重点在于即刻诊断、控制出血、纠正休克、重建血供，以达到挽救生命、保存肢体的目的。开放性动脉断裂伤，多有搏动性喷射状出血，临床较易诊断。闭合性骨折合并血管损伤，早期诊断确有一定难度首诊时，临床检查的重点在于肢端的血供。对易合并血管损伤的骨关节损伤，应高度怀疑有血管损伤的存在，必要时进行非创伤性辅助检查。
【损伤类型】
1.开放性血管损伤 包括血管完全断裂与血管部分断裂，由刺伤、枪伤、爆炸伤等穿通伤所致，占70%～90%；但有时会出现假性动脉瘤（pseudoaneurysm），动、静脉瘘（arteriovenous fistula）。
2.闭合性血管损伤 包括血管挫伤、血管痉挛、血管受压等，多由闭合性骨折或关节脱位、爆震伤等钝性损伤所致，占6%～10%。当然，骨折或关节脱位也可导致肢体血管的完全断裂或部分断裂。穿刺或介入造成的医源性肢体血管损伤或栓塞＜10%。
【适应证】
（1）刺伤、枪伤、爆炸伤等穿通伤所致开放的下肢股动、静脉，腘动、静脉，胫前动、静脉，胫后动、静脉血管完全断裂、部分断裂损伤。
（2）开放性或闭合性骨折、关节脱位所致的下肢主要动、静脉断裂损伤。
（3）骨折或关节脱位、爆震伤等所致闭合性血管钝性损伤，虽血管连续性存在，但损伤段血管出现栓塞导致肢体远端急性供血障碍。
（4）穿刺或介入造成的医源性下肢血管损伤或栓塞。
（5）各种原因导致下肢血管假性动脉瘤，动、静脉瘘。
【修复原则】
下肢血管断裂伤的修复，建立在肢体血管损伤的急诊探查术上。修复术式选择，应考虑以下因素：患者年龄、创伤类型与严重程度、截肢或部分截肢的平面、缺血时间、患者一般状况、康复潜力、经济因素等，并注意掌握以下原则。
1.先救命，后保肢 下肢血管损伤的处理原则在于先抢救生命，后抢救肢体；及时有效地止血；纠正休克。若有急性巨大血肿形成需立即加压包扎，一般无使用止血带的指征。临时处理及抢救生命的措施有效后立即转送至手术室。
2.尽量缩短肢体缺血时间 治疗四肢血管损伤，应尽量缩短肢体缺血时间（从血管损伤到血流再通的间隔时间），以能恢复充足血供及良好功能为目标，不单纯以能否保存肢体为标准。因此伴有骨、关节损伤时应同时一期简单、有效处理。开放性骨折、火器伤骨折尽可能简单处理，首选外固定架。若肢体组织损伤广泛而严重，不能修复或修复后也不能保存肢体，应在损伤平面近侧结扎主要血管（血管结扎术）和截肢（截肢术）；对病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复术，缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应做好清创，结扎动脉断端，迅速转送到有条件的医院，争取修复血管。非主干动脉伤，如尺、桡动脉之一或胫前、胫后动脉之一断裂，另一血管完好，可试行结扎损伤血管，但如结扎后肢体循环受影响仍应修复血管。(https://www.daowen.com)
3.血管损伤以修复为主 当动、静脉同时受伤时均应修复，以先修复静脉为佳。血管修复技术，包括动脉或静脉缝合术、血管修补术、损伤血管节段切除、端端吻合术或自体静脉移植、人造血管移植、旁路架桥血管移植或对侧肢体血管临时桥接供血等。术中必须切除损伤的血管内膜与血栓，避免张力下直接缝合，缺损大于4cm需行移植（血管移植术），自体静脉移植优于人工血管（涤纶、聚四氟乙烯）。对膝部以近大的静脉损伤也应予修复，可行自体静脉移植，但禁用人工血管移植。
4.暂时性血管灌流（temporary intravascular shunts，TIVS） 对于骨折合并血管损伤，一般应优先进行不稳定性移位骨折内固定或关节的临时固定，以防止血管修复后再行骨折、关节复位时伤及修复的血管。若热缺血时间＞6h，则即行血管的修复术，可通过临时的旁路分流术、暂时性血管灌流建立血供通道，骨关节内固定手术后再进行血管的直接修复（重视腘动脉的闭合性损伤）。
5.防止感染是修复血管损伤的重要环节 除全身应用抗菌药物外，主要应做好清创术，覆盖血管、神经，并充分引流。
6.预防性肢体筋膜切开 防止因缺血再灌注损伤导致的筋膜室综合征，主要是小腿、股部、足部。作筋膜切开减张，是缓解肌肉肿胀、减少继发血管损伤、处理肢体缺血的重要辅助措施，可以恢复正常的血流。若不作处理，进行性出现血栓形成、血管栓塞，最终使伤肢坏疽。筋膜切开减张做得适时，可防止肌肉发生缺血性坏死，但不能救治不可逆的肌肉缺血性改变。
【注意事项】
（1）肢体远侧缺血在动脉未断裂情况下也可出现，原因在于血肿的广泛压迫、软组织或骨碎片的卡压。故对易合并血管损伤的常见骨折部位，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在损伤部远侧可触及动脉搏动，但不能完全排除血管损伤、血循环障碍的可能性，应当连续监测，若有恶化的表现则行相应地处理。
（2）血管部分断裂修复术适应证为锐器所致整齐切割伤（刺伤）不超过周径1/2，血管组织本身不需清创者。但火器伤因血管损伤范围较肉眼所见为广泛，不可行局部缝合修补，以免血管狭窄及栓塞（尤其是做一纵向缝合修补时更易发生管腔狭窄），应切除伤段行端端吻合或自体静脉移植术。锐器伤或挫伤，血管本身需要清创者，局部缝合可引起血管曲折变形、狭窄栓塞或缝线破裂，故应在清创后行端端吻合术。另外要注意血管部分断裂修复时，纵向缝合修补较横向缝合修补易发生管腔狭窄。
（3）架桥式侧方血管移植术对于创伤严重，血管修复后无法覆盖，而不修复又将导致肢体坏死者；或伤口处理较晚，可能发生感染或已有轻度感染，如不修主要血管，肢体将不能成活者；或虽无感染伤口，但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多，血管阻塞，肢体远侧循环不足而影响功能者，可行架桥式侧方血管移植术。在伤肢近端正常组织处另做一切口，显露主要动脉。取一段自体静脉，倒置后将其远端与主要动脉做端侧或端端吻合。绕过伤口做一切口或2或3个小切口，将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮下通道至伤口远端，与该处主要动脉吻合。旁路切口可一期缝合。术后湿敷原来伤口，或用封闭负压引流（VSD）技术处理创面，在感染得到控制消肿后再进行二期缝合或植皮消灭创面。
（4）腘动脉断裂伤修复问题：腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内，而腘动脉侧支如固定线一般，使腘动脉环抱膝关节，位置较为固定，故膝部创伤易并发腘动脉损伤。腘动脉侧支细小，侧支循环不丰富，膝部受伤发生骨折或严重挫伤时，腘动脉及其侧支常受到损伤，故腘动脉损伤后易发生肢体坏死。结扎腘动脉的截肢率高达72.5%～100%。腘动脉损伤的处理必须及时，延误诊治将导致肢体坏死而截肢。处理骨折合并腘动脉损伤时，不能施行闭合复位，更不能消极观察等待，而应手术探查腘动脉，同时直视下复位骨折，以免加重血管损伤和延误对腘动脉损伤的处理。腘动脉损伤易合并小腿筋膜间隙综合征，多数需要行小腿深筋膜损伤切开术。
【典型病例】
王某，男，31岁，胫后动脉栓塞自体静脉移植修复缺损成功（图27-1-1）。
图27-1-1 胫后动脉栓塞自体静脉移植修复缺损
A.CT造影显示左胫后动脉栓塞不通；B.示左胫后动脉被骨折块压断缺损；C.外固定架固定骨折；D.切取自体静脉；E.已取下的自体静脉
（顾立强）