坐骨神经断伤修复
坐骨神经常因臀部或股部火器伤、刺伤等贯通伤所致损伤，可为完全性或部分性损伤。髋关节骨折、脱位可引起牵拉性损伤，髋关节置换手术或臀部肌内注射也可致医源性坐骨神经损伤。股骨干骨折也可致坐骨神经损伤。坐骨大孔处、臀区、大腿上段处坐骨神经损伤后，可出现股后肌群，小腿前、外侧、后肌群与足的肌肉全部瘫痪，小腿不能屈曲，踝足、足趾运动完全丧失，足下垂；因股四头肌正常，膝保持伸直状，借躯体重心前倾可获支持，故尚能步行，呈跨阈步态；小腿外侧及足部麻木、感觉丧失，皮肤干燥；足底负重区，即足跟、跖骨头及第5趾外侧等处因无感觉，加上血管舒张、营养障碍常易受伤出现溃疡，易感染且经久不愈。因足内在肌的瘫痪，可出现高弓足和足趾爪形畸形，个别患者因重力作用出现足下垂、跟腱挛缩畸形，跟腱反射消失。而大腿中下段坐骨神经损伤，因股二头肌、半腱肌、半膜肌肌支未全部受损，小腿屈曲功能尚可保存。
【适应证】
（1）开放性损伤：清创时对切割伤一期缝合修复；对火器伤等神经断裂伤延期或二期修复。
（2）骨折移位或关节脱位：牵拉压迫性损伤，骨折碎片复位不满意，疑有直接刺伤或压迫神经者，应尽早手术探查，解除压迫。
（3）牵拉性损伤6个月未见明显改善者，应手术探查。
（4）注射性损伤：临床表现为部分损伤，其中以位于外侧、浅表的腓总神经部分受累为多。约1/2患者可行非手术治疗，理疗、止痛药物辅助，自行恢复神经功能达有用水平（LUSMC法，G≥3级）。对神经功能部分丧失、疼痛严重不能用药物控制者可及早手术探查，行神经外、内松解术来缓解疼痛。极个别患者出现真性灼性神经痛，若重复交感神经阻滞能短暂缓解，可行交感神经切除术。对整条神经或腓神经、胫神经功能完全丧失者常须手术处理，探查时机在伤后3～5个月。术中结合NAP检测：NAP阳性行神经外、内松解，NAP阴性则行损伤节段切除、神经移植修复。腓总神经成分损伤者修复结果较差，胫神经成分修复结果较好。
【应用解剖】
坐骨神经是全身最大的神经，起自腰骶丛，由胫神经和腓总神经两部分组成（图27-2-1）。胫神经及腘绳肌支部分主要来源于腰4、5，骶1、3的前股，腓总神经主要来源于腰4、5，骶1、2的后股。腰骶丛发出后很快形成坐骨神经。起始部横径约2cm，包于一个结缔组织纤维鞘内，一般经梨状肌下孔出坐骨大孔离开骨盆，进入臀部；有时也穿越梨状肌肌性结构。
图27-2-1 坐骨神经解剖及其支配肌肉的神经干
1.臀区 坐骨神经位于臀大肌的深面，由上而下贴附于坐骨背面、孖上肌、闭孔内肌腱、孖下肌和股方肌的后面，在股骨大转子与坐骨结节之间下行至股后区，贴附于大收肌的后面，并位于臀大肌下及股二头肌长头外侧所成的角内，在此处向下按压坐骨神经即引起麻木感。自髂后上棘至坐骨结节作连线，在其上中1/3交界处至大转子尖再引一线，即代表梨状肌下缘，此线内中1/3交界处为坐骨神经主干穿出处。其内侧毗邻臀下动脉和股后皮神经，臀下动脉发出一坐骨神经伴行动脉，贴坐骨神经表面下行，滋养神经。坐骨神经的血供甚为丰富，臀下动脉、阴部内动脉、股动脉及腘动脉等均发支供应，彼此连成一链，为多源节段性。在臀部可分为根性滋养血管和干部滋养血管。根部滋养血管从坐骨神经起始部的上前方进入，由臀外侧动脉和臀上、下动脉发出；干部滋养血管由臀下血管、阴部内血管或其发往髋关节后的分支供应。臀部坐骨神经干的滋养血管有1～3条不等，外径约0.5mm，多在梨状肌下缘以下进入神经干的后内侧。
2.股后区 坐骨神经包于一团脂肪组织中，沿股后部中线行于大收肌浅面和股二头肌长头深面，下降至腘窝上角处，分为两终支。内侧为胫神经，较大，在腘窝垂直下行；外侧为腓总神经，较小，斜向外下方，沿股二头肌内侧下行。坐骨神经干横断面呈椭圆形，在股后部其横径约10mm，前后径约4mm，内侧部比外侧部稍大。体表投影：自坐骨结节与大转子连线内中1/3处，向下至腘窝上角的连线。
3.坐骨神经主干分支
（1）股二头肌长头肌支，发自坐骨神经中胫神经部分，多为2～3支。
（2）股二头肌短头肌支，发自腓总神经部分，多为1支。
（3）半腱肌支，发自胫神经部分，多为1～2支。
（4）半膜肌支，发自胫神经部分，常为2～4支。
（5）大收肌支，发自胫神经部分，常为2支。
（6）髋关节支，发自坐骨神经上部。
【体位】
俯卧位。
【麻醉】
多选择腰硬麻或全身麻醉。
【手术步骤】
1.臀部及股上部坐骨神经探查
（1）切口：自髂后上棘下外约5.0cm处斜向下外，经股骨大粗隆内侧2.0cm处呈弧形向内至臀皱襞远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至所需长度（图27-2-2A）。(https://www.daowen.com)
（2）显露坐骨神经：切开臀筋膜，分开臀大肌直至股骨大粗隆处，再纵向切开股部筋膜至臀皱襞处。切断臀大肌外侧附丽于髂胫束及股骨的腱性纤维，将臀大肌连同其血管翻起，或劈开臀大肌上层肌纤维即能显露坐骨神经（图27-2-2B、C）。必要时切断梨状肌，以显露坐骨神经在梨状肌深面的部分。可用咬骨钳咬除部分骶骨或髂骨，显露坐骨神经出骨盆处。
（3）对有传导障碍的腓总神经成分部分行神经移植修复（图27-2-2D）。
图27-2-2 手术步骤
A.臀部坐骨神经的探查切口。B.显露臀大肌，并按图示虚线切断外侧的肌纤维，劈开上层肌纤维。C.臀大肌边缘用相对较粗的缝线做标记，在臀区靠内侧深面显露坐骨神经。本例坐骨神经被梨状肌分开成为两股。D.对有传导障碍的腓总神经成分部分行神经移植修复
2.股部坐骨神经探查
（1）切口：沿股后正中线做纵向切口，长度视手术需要而定，可由臀皱襞延伸至腘窝上（图27-2-3A）。
（2）显露：纵向切开深筋膜，注意保护股后皮神经。沿股二头肌与半腱肌之间分离，并向两侧牵开，继续向深部分离，显露坐骨神经。坐骨神经于股上份沿途自内侧发出肌支到半腱肌、半膜肌和股二头肌长头，而股二头肌短头由腓总神经支配。分离时应注意保护肌支（图27-2-3B、C）。
3.坐骨神经断裂伤显微外科修复手术
（1）神经缝合术。
（2）神经移植术。
【注意事项】
（1）大腿中1/3处有至腘绳肌的肌支，应分离后行神经束膜缝合，其余行外膜缝合；大腿下1/3、腘窝处有至小腿三头肌的肌支，小腿上1/3处因有腓肠肌肌支，行束膜缝合，腓总神经因在腓骨小头处旋转180°，应行束膜缝合。
图27-2-3 手术步骤
A.显露坐骨神经及其远侧分的股后区延长切口。B.显露近端臀肌和腘绳肌。分开股二肌和半腱肌后容易视及坐骨神经，将示指置于正确的平面，用手指末节指腹钩住其下的坐骨神经。C.显露股部中段至腘窝的坐骨神经和腘血管，发现股部中段平面上下坐骨神经有损伤。使用肌肉拉钩与自动牵开器以增加显露，用橡胶带环绕腘绳肌肌支牵开。神经损伤处近侧的坐骨神经被劈为两股
（2）如果坐骨神经为有连续性存在的损伤，需要先行神经松解术，分离出内侧的胫神经股与外侧的腓总神经股，分别行神经干动作电位（NAP）等的电生理测定，酌情行显微外科修复手术（图27-2-4）。
（3）坐骨神经高位完全性损伤，修复效果虽不够满意，但若有部分恢复，尤其是足底感觉（保护性感觉）的恢复有重要意义，故手术探查、修复仍有其价值。
因为有可传导的神经干动作电位，整条坐骨神经被劈成两股后进行上述操作。
【术后处理】
（1）抗生素应用3～5d。术后2周拆线。石膏或支具、支架伸髋、屈膝位固定制动4～6周，避免坐骨神经缝合修复处出现张力，防止神经再次断裂。
（2）应用神经营养药物，如弥可保，100mg，2次/d。因下肢肌肉麻痹，应予以适当的支具保护、支持，防止肌腱挛缩（尤其是跟腱挛缩），防止畸形出现，维持踝足与足弓的稳定。
图27-2-4 刺激和记录电极置于有连续性损伤的胫侧神经部分
（3）皮肤清洁保护，防止意外损伤，调整鞋帮松紧度，保持鞋底柔软性与足弓弧度，防止压迫损伤，防止出现溃疡或足癣感染。