髋关节骨关节炎与滑膜炎
髋关节疼痛可能源于滑膜病变、结晶体、肿瘤、血液病、结缔组织病，但以滑膜的炎性病变和骨关节炎多见。游离体常见于关节退变、创伤、滑膜软骨瘤病和白塞病引起的关节软骨炎。也可发生于青少年型类风湿关节炎、风湿性关节炎、红斑狼疮和Ehlers-Danlos综合征等胶原系统疾病造成的髋关节滑膜组织水肿。Dorfmann报道了在12年中行髋关节镜手术413例的经验，其中68%为不明原因髋关节疼痛，髋关节镜诊断性检查、游离体取出和髋关节清理术后取得满意的结果。
【临床特点】
1.髋关节骨性关节炎 影像学显示关节间隙变窄，预示着关节软骨退变后关节间隙狭窄。骨赘形成、游离体形成、软骨下骨硬化或囊性变，是骨关节炎出现临床症状的常见原因。成年人髋臼发育不良可导致髋臼盂唇损伤，也表现为髋关节疼痛、反复绞锁症状，关节镜清理后症状可明显缓解。Santori和Villar发现X平片诊断早期骨性关节炎的阳性率较低，当疾病发展到X线片有所表现时，则关节镜下通常已经有明显的病变。如果放射学表现出典型的骨性关节炎改变，则意味着病变较重，已经不太适合于关节镜手术。髋关节MRI扫描T2加权可以清楚地显示关节腔内积液和软骨破坏情况。Dienst对髋关节骨性关节炎非手术治疗无效的17例，行髋关节镜检查发现髋关节滑膜水肿、盂唇和关节软骨退变，关节内游离体和骨赘形成。
2.滑膜软骨瘤病 为滑膜化生性疾病，是导致游离体的主要原因。文献报道术前通过影像学检查诊断率为50%。McCarthy和Buaconi报道67%的游离体在普通放射学检查时不显影。髋关节滑膜软骨瘤病，术前正确诊断率只占40%，如果游离体发生钙化，在放射片或CT上均可以显示（图30-2-1A）。如果没有骨化的游离体，X线检查难以明确诊断，对X线片不显影的游离体则可行CT或MRI检查。关节镜检查可以发现大量的米粒状颗粒（图30-2-1B）。
图30-2-1 髋关节滑膜软骨瘤病（A），髋关节内有游离体（B）
由于髋关节位置深在，周围有丰厚的肌群和软组织包绕，因此，髋关节疾病诊断治疗比较困难。传统的开放手术进行滑膜病变切除术，要求把股骨头从髋臼脱出，本身就存在股骨头缺血性坏死的危险性。关节镜下清理包括清除滑膜组织与粘连束带，关节镜下滑膜切除作为色素沉着绒毛结节性滑膜炎的辅助诊断和治疗方法，已经发挥了良好的治疗效果。关节镜手术与开放关节手术相比，虽然不可能取出所有的滑膜组织和游离体，但可清除增生的滑膜组织和引起症状的软骨碎片。关节镜与开放手术相比已经大大降低了手术的风险性。
【适应证】
（1）非手术治疗无效的髋关节类风湿关节炎、滑膜增生、关节腔大量积液和关节软骨损伤，应行关节镜下滑膜清理术，以便确定诊断和治疗。
（2）滑膜软骨瘤病和色素沉着绒毛结节性滑膜炎是关节镜手术处理的良好指征，术后能够达到缓解症状的目的。
（3）类风湿滑膜炎行滑膜切除可以缓解症状，关节镜下将滑膜完全切除几乎是不可能的，滑膜切除后的效果取决于软骨损伤的程度。
（4）髋关节游离体可引起绞锁症状并损伤关节软骨，如果关节间隙尚好、髋关节活动度正常，首先选择关节镜清理术。
（5）髋关节退行性骨关节炎、先天性髋臼发育不良或创伤性骨关节炎，非手术治疗效果不理想，行人工关节置换受年龄、病情和人工关节使用寿命等因素的制约，关节镜清理可减轻疼痛、推迟全髋关节成形术的时间。
（6）髋臼周围创伤畸形愈合或骨赘发生髋关节撞击，致髋关节疼痛活动受限，切除骨赘可能消除症状，但需要良好的视野和局部解剖知识。(https://www.daowen.com)
（7）先天性髋臼发育不良合并骨关节炎，股骨头与髋臼受力区软骨磨损，发生关节软骨退变，产生大量碎屑、微结晶、软骨降解微粒和大分子炎性致痛因子滞留在关节腔内，出现髋关节疼痛、活动受限，MRI显示滑膜组织充血水肿者。
【手术步骤】
（1）下肢牵引，备用G形臂或C形臂X线透视机。
（2）一般选择髋关节外侧和后外侧入路，在股骨大转子上方首先用特殊专用髋关节穿刺针（图30-2-2A），刺入髋关节腔后，注入的生理盐水则从针头返出，证实已经刺入关节腔内。
（3）沿穿刺针插入导针，拔出穿刺针头，再沿导针插入空心交换棒，并将穿刺锥沿交换棒插入髋关节腔。
（4）关节镜下检查与清理：关节镜下发现关节内浑浊的关节液、漂浮的软骨碎屑。股骨头或髋臼负重区的软骨磨损，有的软骨呈斑片状剥脱，软骨下骨裸露（图30-2-2B）。
（5）关节囊内滑膜组织增生肥厚、充血水肿，有可见盂唇组织磨损。关节镜下刨削刀或等离子刀清理增生肥厚的滑膜组织（图30-2-2C）和剥离的软骨碎片。等离子刀冷凝损伤的软骨创面和滑膜组织。
【疗效评定】
关节镜检查可明确软骨退变的程度和部位，可排除其他病变，术后有助于清除关节内微结晶和磨损的软骨等致痛物质，阻断炎症过程的恶性循环，减轻疼痛、改善功能、延缓病情的发展。多数患者经关节镜清理术后临床症状和功能较前改善。但是退行性髋关节疾病进行关节镜清理的疗效并不十分确切。髋关节镜清理术的效果不如其他关节骨性关节炎的疗效好。髋关节属于单间室关节，不可能有效地避免负重，这就可以解释为什么有的患者术后效果不佳。文献报道有34%的患者感到十分满意，即使是经过仔细筛选过的患者，最乐观的报道60%的症状能够得到缓解。
图30-2-2 手术步骤
A.髋关节穿刺；B.股骨头负重区软骨磨损；C.等离子刀清理增生肥厚的滑膜组织
（刘玉杰）