全髋关节置换术
随着人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的发展，代表了THA最新技术的微创全髋关节置换术（minimally invasive surgery total hip arthroplasty，MISTHA）应运而生，成为国际上关节外科发展的新技术。目前MISTHA可归结为两大类：①小切口技术（mini-incision technique），除切口小外，手术操作与普通THA无本质差别；②微创技术（minimally invasive technique），该术式以减少对周围组织的创伤和对生理功能的干扰为出发点，具有损伤小、出血少、疼痛轻、瘢痕小、康复快以及费用节省等潜在优点，已经发展为关节置换中的热门研究方向。
【适应证】
（1）骨关节炎、类风湿关节炎及无畸形或强直的创伤性关节炎。
（2）无菌性股骨头坏死。
（3）轻度髋臼发育不良。
（4）有快速出院动机或对手术切口有美容要求。
（5）初次THA。
（6）对于肥胖、先天性髋臼发育不良、严重髋臼骨折及有内固定要取出、翻修或因关节屈曲挛缩需作软组织松解，以及需用骨水泥假体的人群则不建议做该手术。然而随着医师经验的积累以及技术的熟练，适应证可适当放宽。
【体位】
根据不同术式选择仰卧位或侧卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
根据不同术式选择不同手术切口。
1.小切口技术 切口长度为5.0～6.0cm，手术入路有后外侧入路、前外侧入路和正前方入路，双切口入路等。
（1）后外侧入路切口：是对传统Gibson入路的改良，也是MISTHA最常用的一个手术入路，切口以大粗隆后侧顶点为中心，轻度倾斜，方向从后上向前下，远近端比例为2∶1（图30-4-1）。
图30-4-1 切口设计一
以大粗隆顶点下方2cm为中心与股骨长轴成30°做8cm长切口，切口由前下方向后外上方延长。
（2）前外侧入路切口：是对Hardinge入路的改进。在与股骨长轴平行的大转子中轴线上标出距大转子尖端2cm的位置，手术切口以该点为中心，与股骨长轴成45°，由前下方向后上方的方向做长7～9cm切口。
（3）正前方入路切口：是对Smith-Peterson入路的改良。在髂前上棘外侧与股骨大转子前缘做一长5～8cm向前弯曲的切口，利用了缝匠肌和阔筋膜张肌间隙。若术中髋臼操作困难，可在股骨近端加做切口。而由Watson-Jones入路近侧进入则可通过利用阔筋膜张肌和臀中肌间隙来进行操作。另外，Siguier等还报道了单切口正前方入路，切口平行髂前上棘和腓骨头连线下方2cm，近远端比例为2∶1。
2.微创技术 微创技术指通过一个或两个＜10cm，甚至更短的切口进行肌肉间分离，被认为是真正意义上的MISTHA，手术入路有双切口入路和改良Watson-Jones入路，也称之为改良前外侧入路。
（1）双切口入路切口。由Berger首创，是对Smith-Peterson入路的改良，前侧切口从股骨头基部沿股骨颈纵轴指向粗隆间线，约5cm长，用来切除股骨头和安放髋臼假体。在臀部后外侧加做一长约2.5cm后侧切口用来进行股骨准备及安放假体（图30-4-2A）。
（2）改良Watson-Jones入路切口。由德国OCM（Orthopadische Chirurgie Munchen）医院Rottinger和Hube医师设计完成的。切口选自Watson-Jones入路的一段。切口自大转子前缘向髂前上棘后7cm，2/3位于大转子顶点以上，1/3位于转子下，且与股骨轴线成20°～30°角，利用臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入。为便于文字表达，故也称该入路为OCM入路（图30-4-2B）。切开皮肤游离皮下，自阔筋膜张肌与臀中肌间隙入内，显露前方关节囊。
图30-4-2 切口设计二
A.双切口微创全髋置换（1.前方入路安放髋臼假体；2.安放股骨假体）；B.以大粗隆顶点前方1/3至髂前上棘连线做切口
【手术步骤】
1.后外侧入路
（1）患者侧卧位。自切口进入后，沿肌纤维方向切开臀大肌和阔筋膜，显露梨状肌窝和外旋肌群。
（2）剥离外旋肌群后切开关节囊。
（3）股骨颈截骨后取出股骨头。
（4）显露髋臼后刨削髋臼，并将患肢置于屈髋、屈膝、内收、内旋位，进行股骨端扩髓。
（5）置入股骨侧和髋臼侧假体，复位髋关节。
（6）修补后外侧关节囊及外旋肌群后逐层缝合皮肤。
2.前外侧入路
（1）患者仰卧位。自切口进入后显露深部的臀中肌和股外侧肌，切断臀中肌大转子止点前1/3部分。
（2）沿股外侧肌外缘向远端解剖，外旋患肢，显露臀小肌。
（3）L形切开臀小肌，切除前方关节囊。
（4）内旋患肢，股骨颈截骨后取出股骨头。
（5）显露髋臼后刨削髋臼，并将患肢置于屈曲、内收、外旋位，进行股骨端扩髓。
（6）置入股骨侧和髋臼侧假体，复位髋关节。
（7）修补臀中肌、臀小肌和关节囊后逐层缝合皮肤。
3.正前方入路
（1）患者仰卧位。自切口进入后切开阔筋膜张肌和缝匠肌，切断股直肌后半和臀中肌。
（2）显露并切开前方关节囊。
（3）股骨颈截骨后取出股骨头。
（4）显露髋臼后刨削髋臼，若髋臼操作困难，可在股骨远端加做切口，进行股骨端扩髓。
（5）置入股骨侧和髋臼侧假体，复位髋关节。
（6）修补后臀中肌和关节囊后逐层缝合皮肤。
4.双切口入路
（1）患者仰卧位。自前侧切口进入后于深筋膜浅层找到股外侧皮神经予以保护。
（2）切开深筋膜，浅层利用阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，深层利用阔筋膜张肌和股直肌间隙进入，显露前方关节囊。
（3）“工”字形切开关节囊后显露股骨颈。(https://www.daowen.com)
（4）在X线透视下进行股骨颈截骨，取出股骨头。
（5）显露并清除髋臼盂唇和骨赘，刨削髋臼。
（6）自后方切口进入后，利用臀大肌和臀中肌间隙进入，并于臀中肌和梨状肌间做一软组织隧道，插入皮肤保护套管。
（7）扩髓后分别置入股骨侧和髋臼侧假体，复位髋关节。
（8）T形缝合前关节囊，逐层缝合皮肤。
5.OCM入路
（1）患者侧卧位，固定于Trumpf-Jupiter牵引床。自切口进入后钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌，显露臀小肌。
（2）将关节囊表面臀小肌轻轻牵开，助手将患肢充分外展外旋使臀中肌放松，显露关节囊。
（3）Z形切开关节囊前外侧，牵开关节囊后显露股骨颈。
（4）患肢适当外展、外旋、后伸并屈曲膝关节，暴露股骨颈后截骨。
（5）患肢置于正常位，暴露髋臼后清理、刨削髋臼。
（6）安装股骨侧和髋臼侧假体，复位髋关节。
（7）缝合前关节囊，逐层缝合皮肤。
【注意事项】
（1）由于微创手术的切口小，为了做到不损伤周围软组织，需要根据不同的术式使用特殊器械保护周围软组织。
（2）由于视野的减小，术中一方面需要通过借助特殊器械或者参考小转子位置来确定股骨颈截骨位置，另一方面可分次截骨以便于股骨头的取出。
（3）为了使假体安装合适，在假体放置过程中根据需要用C形臂X线机进行辅助定位。
（4）如果术中切断了部分肌肉、肌腱，在人工关节复位后应当进行缝补，避免发生术后跛行，并根据需要缝合关节囊。
（5）不同的术式学习曲线长短不一，随着医师熟练程度的增加，可适当放宽适应证。
（6）后外侧入路的髋臼暴露不充分，同时应避免损伤坐骨神经。
（7）正前方入路的股管暴露不充分，但当髋关节极度外旋，用拉钩在小转子位置牵开股骨至切口时即可充分暴露。
（8）对于OCM入路来说，手术显露需要下方一半可拆卸的手术床，并且切口位置很重要，偏前、偏下不利于柄的安放，偏上不利于臼的安放。
【术后处理】
（1）术后使用抗生素和抗凝药。若放置引流管，当24h引流量＜50ml时，即可拔除。
（2）体位为平卧或半卧位，患肢外展30°，穿“丁”字鞋使踝关节处于中立位。平时翻身时以健侧为主，患侧在上。术后第2～3天患者可以扶双拐在床边练习站立。
（3）术后1d患者清醒后开始行股四头肌等收缩活动及踝关节背伸、跖屈和旋转活动。术后第2天行患肢直腿抬高训练。
【并发症】
1.感染 除了传统THA中造成感染的原因外，MISTHA由于切口小，会增加对切口周围皮肤、深部软组织的摩擦，从而造成软组织损伤，增加了感染的概率。预防及处理方法如下。
（1）切口位置准确，严格按照MISTHA操作程序进行，合理运用特殊器械显露，注意术中对软组织的保护。
（2）术后全身使用抗生素。已发生深部感染的患者，应及时将人工假体取出，彻底清除病灶，行人工关节旷置术，待后期翻修。
2.神经血管损伤 MISTHA由于切口小，同样会增加对神经血管的损伤，其中不同的术式有不同的注意点。尤其后外侧入路，坐骨神经的保护显得尤为重要。避免血管神经损伤的主要方法是解剖层次清晰，手术操作轻柔，合理运用特殊器械进行有效的术野显露。
3.人工关节脱位 一方面是由于切口小，操作空间小，造成的假体安放位置不合适；另一方面是由于对于关节囊等软组织修补不足造成的。其中后外侧入路造成的后脱位最为常见。预防及处理方法如下。
（1）切口位置准确，合理运用特殊器械充分显露，必要时借助术中X线确定假体位置。
（2）术中加强对软组织的保护，做到从肌间隙进入，避免对软组织的剥离，假体复位后及时缝合关节囊。
（3）术后患肢保持外展中立位。
4.假体位置不佳、假体松动、假体周围骨折 除了常规THA存在的原因外，均是由于切口小，术野暴露不充分造成，所以掌握正确的切口位置，合理运用特殊器械充分显露，必要时借助术中X线确定假体位置显得尤为重要。
【优缺点】
1.优点
（1）切口小，瘢痕小，可满足美容需要。术中失血少，术后疼痛少。切口可扩展性好。
（2）软组织损伤小，可不需切断肌肉，而由肌间隙进入。关节稳定性好，功能恢复快。
（3）减轻全身各系统应激反应，减轻手术打击。住院时间短，康复快，降低医护费用。
（4）先进的导航技术及特殊器械的使用，使切口更小、软组织损害更小，手术更加容易和精确。可早期下床活动，减少下肢深静脉血栓形成等并发症发生率。
2.缺点
（1）视野暴露有限，操作困难。学习曲线较长，对于术者技术要求高。
（2）适应证的选择较严格，需要翻修或松解软组织的患者不推荐该术式。
（3）重复性差，假体位置不合适需要调整时非常困难。常需要特殊手术器械和辅助设备。
（4）存在潜在并发症，严重的如假体位置欠佳，神经、血管的损伤等。
（5）作为一项新技术，MISTHA仍然需要不断地发展和丰富，包括特殊假体的设计、术中精确的假体定位、精确的导航技术应用、术中及术后麻醉的实施、术后康复护理等。随着MISTHA技术逐步成熟，骨科医师培训的规范化，麻醉方法的改进，假体设计的不断完善，手术操作过程和手术工具的标准化，MISTHA在计算机辅助下，其优势将日益突出。
【典型病例】
许某，女性，67岁，微创全髋关节置换术（图30-4-3）。
图30-4-3 微创全髋关节置换术
A.左股骨颈骨折，头下型；B.采用OCM入路（手术切口）；C.术后伤口；D.术后X线片
（朱庆生）