半月板损伤修复术
研究发现半月板切除后可以再生，肉眼观察到类似纤维软骨的再生半月板，再生半月板覆盖的部分没有关节软骨的退行性病变，因此认为切除损伤的半月板后，新生半月板可以发挥其生物力学功能。研究进一步证明膝关节半月板切除后，周围滑膜组织在显微软骨样膝关节半月板的再生中发挥重要的作用。来自滑膜和关节囊的纤维细胞转化为成纤维细胞，并形成松散的纤维结缔组织，这些结缔组织再转化为纤维软骨。但King的研究显示，半月板切除后，缺损部位被来自滑膜的纤维结缔组织充填。Sisk证明，再生半月板样结构中，胶原的排列方向无序，不具备正常半月板的功能，且再生的半月板与正常半月板在组织和生物力学等方面有明显的差别，其胶原排列紊乱，垂直载荷下位移峰值不高。此外，半月板再生完成以前，关节软骨的退行性病变已经出现。显然，再生的半月板没有正常半月板的保护作用，不能阻止膝关节骨性关节炎的发生。
半月板全切除后，丧失了半月板的膝关节稳定、保护作用，如果膝关节同时存在韧带松弛、损伤，会加重膝关节的不稳定，手术后膝关节不稳定感加重，并且很快发生膝关节骨性关节炎。既然半月板切除后，丧失了半月板的膝关节稳定、保护作用，而新生的半月板又不能发挥其生理功能，寻求一种保护损伤半月板的治疗方法，成为膝关节恢复功能，避免发生膝关节骨性关节炎的重要途径。经过深入的临床、基础研究和一系列技术改进，半月板缝合修复术，已经成功地应用于半月板损伤的治疗。
范启申、潘昭勋等行半月板开放显微缝合修复的近期疗效满意，长期疗效缺乏随访。文献报道半月板开放性普通缝合线缝合修复经过5年和10年的随访，愈合率分别是89%和79%。5年X线片随访结果显示85%的患者正常。该法与部分半月板切除术患者仅43%X线片与正常相比，具有明显差别。Rockborn等将一组开放缝合患者与另一组正常人群进行长达13年的对照观察，结果显示两组间在关节功能，X线检查等方面无明显差别。
【适应证】
半月板撕裂伤。
【应用解剖】
1.半月板的胚胎发生 在胚胎发生上，膝关节由股骨和胫骨之间两个原始中胚叶细胞分化而成。发生过程中，该板的周围细胞分化为关节囊和韧带，而中心组织分化为一个横的裂隙，其间隔组织就形成关节囊的半月板。
2.半月板的解剖特点 半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形，半月板仅外表覆以薄层纤维软骨，其内混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘，冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈条索状连接的膝横韧带，半月板位于股骨髁和胫骨髁之间，使胫骨关节面稍加深，更好地与股骨髁相接。半月板外缘肥厚，与关节囊相接，外侧半月板与关节囊之间有腘肌腱相隔，内缘锐利，游离于膝关节腔内。半月板上面内缘凹陷，与股骨髁相接；下面平坦，与胫骨髁相接。内侧半月板呈C形，其半径较外侧者大，后角宽于前角，前角在髁间隆起之前紧密附于胫骨及前交叉韧带，后角恰在后交叉韧带附着的前方，附于髁间隆突后方。整个周围缘紧密附于关节囊内面，并借冠状韧带附于胫骨上缘。外侧半月板接近O形，覆盖其下胫骨平台约2/3，前角向内附着于胫骨髁间隆起之前。后角借板股前韧带或板股后韧带附着于股骨，并借覆盖腘肌腱自关节囊及腓侧副韧带隔开，腘肌腱包以滑膜，在半月板外缘形成一斜沟，外侧半月板直径较小，周缘较厚，活动度较大，它同时附着于前后交叉韧带，后方又借板股后韧带或板股前韧带附于股骨内侧髁，还向后附着膈肌，它可使腘肌腱与腓侧副韧带隔开。相反内侧半月板直径较大，周缘较薄，体较窄，不附于任何交叉韧带，并疏松附于关节囊内层。从以上对内外侧半月板解剖结构进行比较可以看出内侧半月板更易受到损伤。
3.半月板的血管、神经分布 半月板由膝关节血管支获得丰富的血供，膝下外侧动脉沿外侧半月板而行。血管分布在半月板体部的边缘表面及角部。半月板仅周围部分血供良好，在周围凸缘，可以看到血管网由关节囊及滑膜向内伸入一段距离，而其中央部分及凹缘实际无血管，其营养来自滑液。供应内外侧半月板的小血管进入半月板外侧20%，内侧80%无血管供应，前后角较中间部血管丰富，在切面上，其中央部的血供也较上、下面丰富。半月板撕裂或退变后，其血供与正常者无差别。半月板的血供主要来自膝上、下外侧动脉及膝上、下内侧动脉，其分支在关节囊及滑膜组织内发出半月板周围血管丛，呈树枝状网，供应半月板附于关节囊的周缘部，这些血管主要作环形排列，并发出放射支朝向关节中心。周缘血管进入内侧半月板的深度为宽度的10%～30%，外侧则为10%～25%。动物实验显示，半月板横裂如果裂口与周缘血供相通，10周后，肉芽组织可自周缘长入缺损内，浅层滑膜伞可增长，长入半月板内，以协助完成修复过程。
【体位】
仰卧位，患膝关节能随意伸屈。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【损伤定位】(https://www.daowen.com)
半月板损伤部的定位是半月板缝合修复的重要步骤，分为术前定位和术中定位两种方法。
1.术前定位 术前准确定位，对保证手术效果十分重要。
（1）半月板裂伤部触诊张力较低。
（2）局限性关节间隙内凹陷。
（3）活动膝关节时，半月板活动度增大，可以感觉到随关节屈伸活动，撕裂或松动的半月板缩进、突出。
（4）当半月板突向触诊的指腹时，膝关节疼痛再现。有条件者行B超、MRI检查，亦可提供术前定位参考。
2.术中定位 术中定位膝关节半月板边缘、近边缘（＜5mm）部损伤的主要依据有局部滑膜增生充血，局限的股骨髁、胫骨平台软骨剥脱，膝关节半月板松动和半月板表面粗糙、无光泽。半月板松动是滑膜缘撕裂的重要指征。值得注意的是半月板的边缘潜行裂伤时，半月板虽松动，但边缘滑膜连续，无撕裂痕迹。此外应刨削增生的滑膜，经滑膜裂口探查，发现滑膜下半月板边缘撕裂。半月板滑膜缘水平撕裂，尤其是位于侧后方时，应注意寻找滑膜撕裂部，并以探针做各方面的探查，避免遗漏。
【手术步骤】
1.确定修复损伤部位 内侧或外侧半月板前1/3并接近周缘撕裂，位于半月板或滑膜交接处1～2mm处。
2.切口与修复 纵向切口，显露关节囊、半月板周缘或接近周缘撕裂部。用6-0～8-0无损伤缝合线，修复关节囊和半月板边缘。半月板的修复要在显微镜下间隔2～3mm垂直方向缝合，强调前角边缘部损伤修复要在显微镜下操作，减少损伤，其余部位也可在直视下采用显微缝合线垂直间断缝合。缝合时不要损伤半月板体部，否则影响半月板的功能。
【优缺点】
1.优点 显微垂直缝合方法，利于半月板愈合，无血管神经损伤的危险。
2.缺点 膝关节开放修复，不便观察位于关节内的半月板损伤，操作较困难，主要适用最外周部分的半月板损伤。随着膝关节镜的发展，膝关节的损伤开放缝合修复应用逐渐减少，主要在没有关节镜设备的医院，或者关节镜技术不熟练难以完成镜下操作时采用。
（张祚勇 范启申）