髋关节表面置换术
金属-金属承重面髋关节表面置换的出现是人类进入21世纪以来，人工髋关节置换领域的重要进展。这种术式在欧洲和澳洲已经得到广泛应用，在美国也将得到广泛开展。在2007年美国骨科医师协会年会上，至少有15篇大会发言和1个专题讲座涉及髋关节表面置换，并有多种相关展品和壁报交流，可见该术式已成为当前骨科医师关心的热点。近年来，我单位关节外科在表面置换领域积累了一定的经验，结合目前国内外最先进的表面置换技术，将表面置换的手术技术介绍如下。
【模板测量】
术前通过模板测量作准备是必要的。医师应该选用自己惯用的相同放大倍率的模板。对正常体形的患者（体重指数，body mass index，BMI＜30），前后位的骨盆平片，20%的放大率是最佳的。当患者的BMI发生变化时（高或低BMI），放大率会出现上下6%的差异（一个标准差）。15%的模板可直接采用，并适合于体形瘦的患者（低BMI）。拍摄X线片时，球管与X线片距离为1m。除了常规X线片外，也可使用数字输出格式打印在纸上或者胶片上的图像进行术前模板测量。前后位X线模板测量将柄-干角定在约140°。注意在模板上从股骨头中心发出的呈放射状的标记线，每条线的距离约为5mm，这些线的作用是帮助确定导针的最佳位置，从模板上可判断其与上方圆韧带位置的距离（图30-5-1）。
图30-5-1 正位片模板测量
A.测量模板置于前后位的X线片上，柄-干角呈140°，观察导针的入点相对于圆韧带位置的关系，注意股骨柄基本平行于股骨颈下方的皮质；B.术后前后位的X线片显示股骨侧假体的位置
在图30-5-1A中，导针位于圆韧带上方约15mm处。与股骨颈平行的标记线指示了这一模板测量出的尺寸锉磨骨质时，应去除的厚度，骨锉应锉到股骨颈的相应位置，以获得1mm厚的骨水泥幔。推荐稍微偏上置入导针，这样锉磨时更贴近股骨颈。侧位片的模板测量确定股骨柄的位置，其必须向前移，并指向颈轴线的中立位，除非在颈的前方有巨大骨赘。而在这一情况下，应稍稍从后指向前，以避免锉入到骨赘里（图30-5-2）。当骨赘长到一定大小时，其所覆盖的前方骨皮质可能已经部分或被全部替代。在这种情况下，这些骨赘具有加强骨结构的作用。髋臼的大小也通过模板来测量，应当恢复解剖偏心距并且仅去除炎性关节面。对于大约97%的患者，均可使用薄的臼杯。而如果有髋臼内陷（protrusio）或较广泛的髋臼骨质侵蚀，可以采用5.5mm厚的臼杯。如果仍存在更广泛的骨质破坏，或需纠正下肢的不等长，则可以考虑使用superfix臼杯，以填补1cm的缺损。
【体位】
取侧卧位，通过在耻骨、骶骨、前后胸部用衬垫，将骨盆稳定，手术台轻度前倾，患者身体与地面垂直（图30-5-3）。这样的体位能够最大限度地将患者往后转动，而便于髋臼更直接地锉磨和定位。耻骨处的支持固定对髋臼的定位和假体固定，均非常关键。手术时，下肢必须能够屈曲90°，并最好能内收45°，以使股骨头在脱位后容易与臀大肌分开。
图30-5-2 侧位片模板测量
A.模板置于Johnson cross-table侧位片上，评估假体为避免锉磨时切入前侧骨赘，而将假体前移的量或者需将假体呈从后向前倾斜的程度；B.术后的Johnson cross-table侧位片上显示股骨侧假体的位置。加亮的区域证实了前方的骨赘得到了保存
图30-5-3 手术台患者的姿势摆放
A.注意在耻骨处的固定。手术床前倾，患者垂直；B.注意患者后侧在骨盆和胸椎部位的固定
【麻醉】
推荐手术应在采用高换气流手术室进行，或者手术人员穿戴排气的头盔系统手术衣。大多数的金属对金属表面置换手术宜选用持续硬膜外麻醉，或脊椎麻醉结合控制性低血压全麻。硬膜外导管作为镇痛留置过夜，可以非常好地缓解疼痛。预防性的抗生素一直使用到术后第1天拔出导尿管。
【手术入路】
虽然其他入路也是可行的，但我们基于以下理由推荐后外侧入路。
（1）重要的肌群不需切断。
（2）外展肌群不需分离或切断，其在行走和其他活动中，对髋关节的稳定起最重要的作用。
（3）臀中肌及臀小肌仍保持完整，也不需切断。而唯一需松解或切断的肌群为外旋短肌群，其在手术结束时被修复。然而，由于可以通过其他的肌群完成外旋，即使不修复，对术后步态等无明显影响。
【切口设计】
从大粗隆顶点的远端6～8cm开始，沿股骨干中线的略后方，越过大粗隆尖端时拐向后方4～6cm（图30-5-4）。这样当髋关节屈曲90°时，切口几乎是直的。
图30-5-4 后入路时的皮肤切口
【手术步骤】
1.显露术野 切开外侧筋膜（阔筋膜），然后分离臀大肌纤维。
2.T形切开关节囊 由于臀大肌肌腱附着于股骨嵴，对于刚开始做该手术的医师，建议将其附着点完全切断。当一定经验积累后，特别是对于瘦的患者，以及那些股骨头直径小的患者（＜48mm），这步可以不需要。如果手术时遇到困难，将下肢回到外侧位，而将臀大肌肌腱止点切断。置入Charnley自持型拉钩。分离并切断外旋肌群，可以做标记以术后原位修复。从粗隆间嵴到髋臼，向后切开关节囊，并分别向上的髋臼圆顶及向下股骨颈的基底部，T形切开关节囊。
3.松解关节囊 屈曲、内收并内旋下肢，使髋关节脱位。与全髋关节置换的最主要技术不同是，需要将股骨头移动、牵开，而做股骨头和髋臼的准备，所以需松解整个关节囊。首先做上方关节囊的切开，接下来松解下方的关节囊。内收、内旋下肢至90°～100°，或110°后，股骨头颈和髋臼之间的间隙增宽，然后切断并松解前方的关节囊（图30-5-5）。用手术刀沿前方的股骨颈作关节囊的松解，以增加股骨颈与髋臼之间的间隙，以便于插入将股骨颈向上撬的拉钩放置股骨颈的中心定位针导向器。后侧的关节囊不必切除，将一针置入坐骨后，即可将后关节囊牵开，而方便髋臼的准备。接着如下文所述锉磨缩小股骨头体积，以便切除关节囊，或将股骨头向上、向前移动，以做髋臼准备和假体置入。
图30-5-5 松解前方的关节囊
A.将髋关节更多地内旋后，增加股骨头颈部与髋臼之间的间隙，以从前方股骨颈上松解前侧关节囊；B.注意图30-5-5A中上方弧形的Homan拉钩，置于外展肌群的下方，以及股骨颈前侧的骨赘（箭头所示）
图30-5-6 颈干角测量
A.下肢应垂直于手术床。注意助手身前的毛巾垫，其有助于助手维持下肢直立的位置，以让术者清楚地观察颈干角；B.将角度计对准颈干角，槽口分别为135°、140°、145°。插入电刀，并做标记。通常柄杆角设置为140°
图30-5-7 导针位于颈的中央
A.显示用电刀在股骨头矢状面做标记，则斯氏针上方去除的骨量更多。放置导针中心定位器，套臂置于骨赘上；B.从股骨头后侧去除的骨量较前侧多。圆韧带的止点在照片上显示不清，用箭头所指高亮区域表示
4.导针中心定位 使用范围135°～145°的分度器，置于股骨外侧，这样使得中心定位导针与股骨干呈约140°。导针的入点与术前模板测量时的位置一致。通过分度器确认合适的角度后，在股骨头的导针进针点用电刀做标记（图30-5-6）。导针应位于颈的中央。如果头-颈比例＞1.2，则入点可以在额状位（前后位）中点的偏上方，以增加外侧偏距（图30-5-7）。由于头偏心置于颈上，所以从后方去除的骨量较前方多，同样从下方去除的骨量较上方多。在冠状面上，导针应指向股骨颈中央的前方，并稍稍从后指向前，以避免锉磨时切入前方的骨赘。然后，在导引器下将一枚3.2mm的斯氏针置入3～5cm深，用导引器的目的是防止钻入时，脱离预定的路径。然后用筒锉量规（测量切迹）测量预计最小的型号（图30-5-8），并确认进针点是否合适。量规应紧贴下方的骨皮质，而给上方留出更多空间。测量时，量规应该能够绕股骨颈自由旋转，并有足够的间隙，保证做圆柱形锉磨时不发生股骨颈切迹。这样股骨头前方的骨质被最小量地去除。如果量规在任何部位与股骨颈擦碰，则导针需采用微调定位器重新定位（图30-5-9）。在微调定位器的引导下，可以重新定位导针，可以隔一根针的宽度（相差一号筒锉大小，新导针通过槽口平行于初始的导针）；也可以隔两根针的宽度，通过微调定位器上的引导孔和槽口进入（图30-5-10）；甚至也可以在矢状面（内翻或外翻）或冠状面（从前到后，或者从后到前）调节角度。如果觉得三维定位一次完成很困难，或不可行，则可以连续作两次导针的微调定位，而选择最佳的导针。采用导针与动力系统快速分离接口的动力工具，则非常方便导针的重新定位，以及接下来的锉磨。细心地检查调整后导针的位置，并再次用筒锉量规作确认。由于上方和外侧的骨皮质较下方的薄，并且承受抗张的应力，以减少股骨颈骨折的危险，所以保护上方和外侧的骨皮质显得尤其重要。最后锉磨时，前方仅去除少量的骨量，这样使得假体能够稍稍前置，而有利于最大屈曲时，前方不发生碰撞。当然，导针置入的方法还有其他多种方法。其中一种有用的方法是所谓的“棒棒糖”（lollypop）法。使用游标卡尺或切迹标尺测量股骨颈的最大宽度（图30-5-10），然后选择一“棒棒糖”（lollypop），其能非常好地抱住股骨颈。调整器具，使角度呈140°，并用电刀在股骨头上做标记（图30-5-11）。在另一平面，旋转髋关节90°，做同样的标记。置入导针，如前叙述一样，检查对线和方位（使用角度计和筒锉量规）。这一器具在有巨大骨赘，或患者非常肥胖，或肌肉特别发达，或采用非常小的切口时，很有用。
图30-5-8 筒锉量规（测量切迹）测量预计最小的型号
A.用柱形锉磨量规作测量，以确定相匹配型号筒锉锉磨股骨颈时，与颈的距离；B.虚线显示股骨颈的大致外形。后侧和下方将被锉去更多的骨量
图30-5-9 微调定位器重新定位
A.导针重新定位器使得医师能在任何方向修正导针的位置，向后调整2根导针的宽度（每根导针的宽度相当于增加一个型号，所以相当于增加2个型号）；B.使用槽口，将导针上移呈外翻
图30-5-10 为预估最小的筒锉型号，可使用图30-5-9A的卡尺，或图30-5-9B的“切迹导板”
图30-5-11 使用“棒棒糖”（lollypop）法
用电刀作柄-杆角标记，并与冠状面的标记相交，后者平行于股骨颈的轴线，这样从后侧及下方去除的骨量更多。
5.圆柱状锉（筒锉）锉磨 开始锉磨时，通常使用比最终预期的型号大两到三号的筒锉锉磨，并彻底冲洗骨屑，以防影响锉磨的准确性。对于新设计的锉磨工具，导针上增加了一个中空套管，以增加锉磨时的稳定性（图30-5-12）。锉磨时，筒锉的齿与股骨头呈非对称的接合，所以如果锉磨时仅仅通过导针，开始锉磨时应平行于导针的轴线，呈间隙性的反复用力边压边锉，这样不至于导致导针弯曲，这一点很重要（图30-5-13）。由于套管提供了锉磨时更好的稳定性，所以导针几乎不会弯曲。用筒锉锉磨时应非常小心，避免造成股骨颈的切迹。由套管引导的筒锉内有一根据人体解剖测量设计的阻止装置，以防锉到股骨颈的基底部。
图30-5-12 将中空的套管置入导针
图30-5-13 筒锉锉磨
对于严重骨关节炎的患者，巨大的骨赘可能包绕整个股骨颈，阻塞了任何进入头颈交界部的正常血管。如果有大量的骨质和骨赘需去除，或者担心筒锉过于贴近股骨颈，或者股骨颈相对比较短而担心筒锉锉入股骨颈的基底部，如有以上这些情况，可以不再锉磨，而改用弯的骨刀，将剩余的骨质或骨赘去除。对于新的筒锉，使用时在导针上套入套筒，并且在筒锉上设有阻止装置，以防锉磨时切入股骨颈的基底部。在每用一把筒锉锉好后，我们建议，通过围绕股骨颈触摸剩余股骨头至股骨颈的距离，仔细评估头颈交界部。看看有否位于上方或下方包含软组织的陷窝。如果发现这种情况，导针应重新定位，将筒锉更靠近有陷窝颈的一侧。然后，使用分度器和筒锉量规重新评估导针的定位。通过基本上已准备好的股骨头，其上方有一隐窝（止血钳所指），相对于周围锉磨成形的股骨头呈现为一个凹陷。在这种情况下，就不需进一步锉磨到股骨颈。
评估股骨头的实际病理改变和筒锉量规的再次仔细确认，如果发现导针不在最理想的位置，则导针必须重新定位。然后再开始锉磨，选用较模板测量和术中估计预计的最终型号大1～2号的筒锉，依次做股骨头的圆柱形锉磨。当做髋臼锉磨时，由于股骨头位于外展肌下，如果股骨头骨质较软，其会被髋臼边缘压迫造成凹陷。为了避免这一问题，或考虑到股骨头发生凹陷的结果，开始时只锉磨少量的骨质，这样一些硬的骨质，甚至硬化骨暂时仍保留，而这样在做髋臼准备时，即使发生股骨头的凹陷等破坏，最后的筒锉可以将其去除，这样可获得较完整的柱状外形。锉磨时需非常谨慎，不能锉入头颈接合部，以避免造成颈上方的切迹。这一点需切记，因为锉磨时呈140°，通常大于颈干角。作初始的锉磨后缩小了股骨头的体积，然后屈曲、内收、内旋后，股骨颈前方和髋臼的间隙增大，则剩余的前方关节囊可以较为容易地切断或切除。在助手的大腿和患者腿之间，放一毛巾垫，使得下肢能内旋达120°。然后做最后的检查，去除髋臼上残余的关节囊，以及有的患者髋臼边缘突出的骨赘，或不规则的髋臼边缘。松解股直肌的反折头，用骨膜剥离器从髂骨上将臀小肌推开，为股骨头腾出空间。为了把股骨头置于前上方的外展肌下“袋子”（空隙）里，助手用一把钩子拉住股骨颈，把股骨近端拉向上外方，同时将下肢置于伸展位，再置于中立位。主刀和助手共同用力将股骨头推向前上方。一把直角的Hohman拉钩（Innomed Inc.，Savannah，GA）置于髋臼前壁，以向前阻挡股骨（见图30-5-17）。下肢可以轻度内旋，使进入髋臼的空间增宽。髋臼下方的关节囊切除时应小心，使用一把弹性的拉钩保护并牵开软组织，就在其下方包含有血管。关节囊和下方的脂肪及肌肉的间隙可以保护下方的血管。我们常将一把双尖头的髋臼下方拉钩（Innomed Inc.，Savannah，GA）置于该处，则可以显露整个髋臼（图30-5-14）。
图30-5-14 显示整个髋臼(https://www.daowen.com)
A.将股骨头置于外展肌群的下方，以显露髋臼；B.直角的Hohman拉钩置于髋臼前壁，以牵股骨向前。Charnley针固定住后侧关节囊。双齿的拉钩置于下方，其有助于显示整个髋臼
6.髋臼准备 开始做髋臼准备前，首先需对髋臼的前后壁及髋臼方位做仔细的评估。去除髋臼卵圆窝顶部的软组织。如果髋臼呈正常结构，则最好就按解剖方位做锉磨，在这种情况下，髋臼卵圆窝的软组织并不一定要全部去除。和全髋置换一样，依次使用大一号的半球形锉，做髋臼锉磨，直到有些骨松质被显露出来。评估髋臼前后壁的厚度。对于骨质硬、密度高的年轻活跃患者，作者喜欢采用一种“熊爪”式的髋臼锉（图30-5-15），而不是“乳酪摩擦”式髋臼锉。开始锉磨时，以与股骨头外径相一致大小的锉开始，这样髋臼锉可获得较好的稳定性，而避免髋臼锉的抖动，而导致偏心的锉磨。而当髋臼锉锋利时，锉起来会很厉害，尽管非常有效率，但使用时应小心。髋臼锉指向外展42°，前倾20°～25°。对大多数患者而言，不必锉到髋臼底部。最后将“熊爪”式髋臼锉（较完全匹配的尺寸小一号）置入，去除任何髋臼后方边缘的突起。最后采用完全匹配的“乳酪摩擦”式髋臼锉，直径大小与列出的要置入假体的大小一致。准备后的髋臼较髋臼假体的外直径小约1.5mm，以获得髋臼假体置入后的压配固定。现在已有的各种髋臼假体外形如图30-5-16所示。
髋臼假体有5种类型：从左到右，薄髋臼杯（3.5mm）、厚髋臼杯（5.5mm）、带侧翼固定的髋臼杯、上缘固定的髋臼杯、带钉刺的髋臼杯。
图30-5-15 “熊爪”式髋臼锉锉磨
图30-5-16 Conserve?Plus系统
将髋臼囊性变病灶刮除，用高速钻去除其他的软组织，脉冲冲洗，然后用从股骨头上锉下的骨做植骨。使用半透明的髋臼试模和止血海绵压实植骨组织，但是植骨材料不应放在髋臼的前后柱之间。使用半透明的髋臼试模确认最终的尺寸、球形度，特别是髋臼锉磨后的深度。假体的后缘可以突出几个毫米，这样增加了约10°的前倾，到20°～30°，并避免完全锉磨到髋臼底部。然后，使用坚硬的金属环状试模，在3个平面上作最终确认（图30-5-17）。对于薄的髋臼假体，锉磨的原则是“一对一”。例如，锉58号，则使用直径58mm、3.5mm厚的薄壁假体，而真正的髋臼杯外直径为59.3mm。58mm的环状试模应使所有平面都完全坐落于髋臼底部。如果其不能到达底部，或难以置入，可能是髋臼后侧或前侧入口处的骨嵴边缘阻挡所致。其原因是锉磨的齿在半球形以下。而如果用59mm的试模能贴到髋臼底部，使用58号的髋臼假体则不能获得1.3mm的压配。压配主要是在前后方向上的髋臼前后柱之间获得。对于一些骨质较松软的患者，将59mm的环形试模推入到髋臼底部是可能的，而且感觉仍满意，那是因为，对于ConservePlus多孔微珠涂层的髋臼杯，仅仅0.5mm的过盈配合，即足够获得初始的稳定性。如果血液从骨松质渗出，可以将凝胶用透明的塑料试模压入骨的间隙。用纱布清除髋臼前后柱之间的任何植骨材料等，否则，其会影响假体的初始稳定性。
图30-5-17 环形测量器
7.髋臼植入 在作脉冲冲洗及抗生素液的冲洗后，植入髋臼假体。将假体打入手柄装置设置在假体外展42°（患者侧卧、导杆垂直于地面即可获得），同时前倾15°。我们建议前倾可以增加到20°～25°。术者维持打入器在最佳位置，助手使用非常重的10磅锤子将其锤至髋臼底部。然后仔细检查髋臼杯的方向。在完全击入到底部后，不卸下打入器，摇动骨盆检查假体的初始稳定性。如果假体固定欠牢靠，或者骨盆摇晃后产生任何的假体移动，则必须取出假体，将髋臼再锉磨得深些。重复上述的步骤，确保髋臼准备的精确性。假体重新置入前，使用脉冲冲洗作彻底清洗，用纱布去除任何残留的软组织。为松开打入器，术者只要握住释放的部位，叫助手逆时针方向旋转几度，术者拉住手柄向头侧，即可取出打入器。如果假体位置不正确，并只需作轻微的调整，可以将一打击器置于假体的边缘，用锤子轻击，慢慢重新定位于预定方向。然后再将假体打实。如果不可能作这样的纠正，并且位置不满意，则用打入器取出假体，彻底用脉冲冲洗，用棉垫去除软组织。同样，在调整髋臼假体位置时，也可用锤子敲击髋臼假体边缘上的打击器，以微微调整髋臼假体的倾斜。然后，使用球状的嵌击器作最后打压，确保假体完全坐落于髋臼底部。去除髋臼后侧，特别是前壁的突出骨赘，直到露出髋臼假体边缘1～2mm，对其可用高速磨锉等予以修成斜面。对于其他的髋臼假体，置入时同样采用以上的步骤，用透明的量规、环形的量规作测量确认，最后将最终选择型号的假体置入。
8.股骨头最终准备 再次脱位股骨头，在助手的大腿及患者下肢之间垫一毛巾垫，以增加下肢内旋（见图30-5-6）。将撬起股骨颈的拉钩置于股骨颈底下，通过最后筒锉的导针孔重新插入导针。对导针方向做最后的检查，如有必要，在继续做圆柱形锉磨前，用微调定位器再作适当调整。在做最终的圆柱形锉磨前，对柱形的截骨面做360°完整的检查，确定隐窝或凹陷的位置。通常在圆柱形截骨面的上方或下方，偶尔在上下部位都有隐窝。去除隐窝内的软组织，以确认股骨头和颈的最终轮廓，如果需要，也便于在做最后的锉磨前，对导针作精细的微调。最后锉磨时，筒锉一次性进入，这样锉磨精确度高，保证了近端截骨板贴合安放。近端截骨板与塔式力线导杆组合后置入（图30-5-18）。取下塔式导杆，确认近端截骨板的下缘覆盖头颈。
图30-5-18 近端截骨板与塔式力线导杆组合后置入
A.放置切骨导向器；B.移去塔式对线导杆，如有必要，用锤子轻击，以使切骨导向板覆盖柱形锉磨股骨头的所有下缘
交界部锉磨的柱形头部。如果没有，可用锤子轻轻往下叩击。用2～3枚（一般两枚，如有截骨板的任何移动则用三枚）固定钉，置入截骨板的钉孔（图30-5-19A），以维持用摆锯做股骨头穹顶部截骨时截骨板位置的稳定（图30-5-19B）。穹顶部必须切得非常平齐，并且去除所有的碎屑，否则塔式导杆不能坐落在截骨板上，则不能做旋转贴合锁定。用启动钻头确定逐渐变细的干骺端柄锉的中心，以及用来在小粗隆钻孔，以接锥形的骨内吸引头（图30-5-19C），该吸引头与墙壁的吸引装置连接。柄锉磨的深度依据于选用的柄固定方式。如果柄做骨水泥固定，则深度要超过一到两个型号；如果作压配固定，则深度要小一号（图30-5-19D）。我们建议，如果有＞1cm的囊肿，或假体直径＜48mm，则柄做骨水泥固定。取出塔式对线和近端截骨导杆后，将适合的斜面定位杆插入钻孔中。将斜面锉插入定位杆中，做斜面锉磨，获得股骨头的最终外形。我们建议，用斜面骨锉去除上方的硬化骨。如果不能去除这些硬化骨，则可以用小一号的斜面骨锉，锉到相应小一号的筒锉位置，也可以用高速磨钻打磨硬化骨表面。对于老式的160°斜面骨锉，可能会不必要地去除较多骨量，尤其在骨量较好的情况下，特别明显。在那些情况下，可以使用较大型号的斜面骨锉，可以较筒锉的型号大3号之多，从而去除较少的骨量，而仍然能将假体坐落到底。对于新的170°的斜面骨锉，在定位杆上做锉磨。这样的锉磨保留了更多的骨量，如果残留硬化骨，可以用接着的小一号骨锉来去除硬化骨。这样的操作使得医师在骨量较好的情况下，去除较少的骨质。在做斜面锉磨前，可用一张中间有小孔的“眼科视力检查样纸”套在股骨头上，以收集斜面骨锉锉磨时的骨屑。然后套上塑料试模，对已准备好的表面作最后的确认检查，并在头颈交界部用电刀做标记，以确保假体的完全坐落到底。如果需要检查活动度和碰撞的可能，则作试验性的复位。
对于老式的开口型金属试模，最终的股骨头外形确认是通过旋转股骨头的试模，来确保股骨头周围完整的1mm骨水泥层。对已准备好的股骨头，一定要用锋利的刮匙，特别是高速磨钻，去除所有的囊肿和软组织。在股骨头的穹顶和没有多孔的斜面部位（即骨质硬化处），用1/8英寸或3.2mm的钻头，作另外的固定孔（图30-5-20）。小的孔比大的孔可获得的更大的固定总面积，从取出的假体分析也得知，前者假体生存时间更长。通常在股骨头的穹顶部钻8～10个孔，而在斜面钻12～20个孔。当骨质致密或硬化，钻孔尤为重要。
图30-5-19 股骨头最终准备
A.将2～3枚短钉通过导孔打入，确保切骨导向板位置在切骨时的稳定；B.用摆锯作穹顶部截骨；C.用启动钻作干骺端柄锉的锥形中心孔的定形，以及在小粗隆处开孔以插入吸引套管；D.干骺端柄锉的钻孔深度取决于柄做骨水泥固定还是压配固定
图30-5-20 在已准备好的股骨头的穹顶及斜面做骨水泥固定孔
9.股骨头的骨水泥固定 在用骨水泥固定前，用脉冲冲洗以清除股骨头表面的任何脂肪或碎屑，并用抗生素液冲洗。将连到墙壁的吸引装置的吸引头插入股骨柄孔。而将另一个锥形的吸引套管插入用启动钻在小粗隆钻的3.2mm的孔内。轻击锥形的吸引套管，使之紧密插入。这样就需要两路吸引管。清理并使股骨头表面干燥十分重要。一种碳吹干喷射装置（Kinamed Inc.，Camarillo，CA）非常有用，不但可以干燥骨的外表面，也可以干燥股骨柄孔的内部，并且能区分任何软的或硬的组织，这些组织影响骨水泥渗入骨质内。把股骨头当做一个牙齿的空洞，这样就像牙医一样，在充填丙烯酸树脂之前，对股骨头作准备。必须使股骨头绝对干净和干燥。
推荐使用普通的Surgical Simplex P骨水泥（Howmedica Inc.，Rutherford，NJ），因其极佳的操控性能。将一包骨水泥混合，约两分钟后倒入股骨假体中，用手指将假体的内侧面均匀涂平。大约4min时，当骨水泥进入面团期早期，用手压入锉磨的柱形股骨头表面。如果股骨柄也做骨水泥固定，则将股骨柄插入孔清理干净并干燥，再把骨水泥压入然后将股骨假体安于股骨头上，用手压住打入器，以确保假体完全坐落到底。如果有需要，轻轻反复锤击打入器。持续加压直到骨水泥已硬化。为了缩短工作和凝固时间到约10min，将单体在电热加温器上加热到人体温度以上，但是应在凝固前有足够的时间，确保让多余的骨水泥溢出及假体完全到底。应将所有溢出的骨水泥小心地用手术刀切除，注意后侧、下方和上方，切割时刀与股骨假体表面呈直角，这样不会把骨水泥从杯内拉出。在清理前方杯与骨交界处溢出的骨水泥，用带有反光镜的齿科器械非常有用。在反光镜的帮助下，可看清局部多余的骨水泥，并予以切割后取出。接着，用湿的棉垫清洁假体表面。通常，需使用数千毫升的水来冲洗手术区，同时使骨水泥在凝固过程中的最大温度降低。注意这种骨水泥技术，旨在提供柱形锉骨面最大的骨水泥固定面积，并防止骨水泥过度渗透。其他的骨水泥技术必须与其他的器械相配套，假体与骨＜1mm的间隙，则需使用低黏度的骨水泥，更多的水泥压向上方，而可能较少的骨水泥压入柱形锉骨面，其原因是存在较多的剪力。我们的目标是获得几乎环状的1mm骨水泥层，而渗入深度不超过2～3mm。
10.髋关节复位和切口的闭合 在仔细去除所有可见或可触及的骨水泥碎片和骨屑后，将髋关节复位，作关节的充分活动。最好能屈曲髋关节到120°，尤其对于那些术前非常僵硬的患者。这种术中大范围的屈曲，有利于术后功能锻炼的起始阶段。髋关节屈曲90°并内旋，检查前方是否有撞击。最好能达到至少40°内旋。如果不能，可确认前方的骨赘是撞击的原因，则予以清除。同样，也必须至少伸直位40°的外旋。在髋膝关节伸直时，向前推髋关节，以确认髋关节稳定。如果发现不稳定，可能是髋臼前倾过大，表明需要重新置放。由于关节囊已松解并至少部分被切除，所以可以容易地把髋关节从髋臼中拉出，即所谓的“Shuck test”，但这是在预料中的，只要术后作适当的预防措施，是不成问题的。再用2000ml或3000ml的盐水、1000ml的抗生素溶液，作最后的冲洗。用1号抗菌薇乔缝线修复外旋短肌群，如需要还需修复臀大肌肌腱，伤口置小号的1/8英寸的Hemovac引流，然后关闭切口。对于大多数切口，可以做皮下缝合后，再用多抹棒涂抹（Dermabond，Ethicon，Somerville，NJ），可以安全愈合。
【术后处理】
1.预防髋关节脱位 一旦麻醉消退，髋关节即获得稳定，不需要特殊的外展枕。然而，在患者安全地转送到苏醒病房之前，保持对已复位髋关节的压力很重要，以避免发生髋关节脱位。将足用带子绑好内旋，拍片。如果不这样做，在偶尔的情况下，通常是在外旋位发生脱位。对于那些脱位的患者，只要牵引并内旋，即可以成功地复位，而不再发生。
2.抗感染及抗凝治疗 使用预防性的广谱抗生素2d，3周低剂量的华法林，然后改用3周的阿司匹林。术前及术后给予吲哚美辛50mg。继续使用吲哚美辛25mg，3次/d，口服，或75mg，纳肛，5d。所有同时双侧手术者，术前作7Gy的单剂量照射及给予吲哚美辛。
3.功能康复 术后第1天开始行走，扶拐下至少50%负重，或到能忍受程度。患者通常术后2～3d出院。如果是一期双侧手术者，则通常推迟1d出院。使用拐杖3～4周，有利于软组织的愈合，也有利于人工关节恢复更为正常的润滑。偶尔再继续使用手杖1～2周。当患者能控制其下肢时，即可恢复驾车。大多数患者在术后2～4周恢复工作。术后4～5个月，通常可允许做低碰撞性的运动。肢体接触性或撞击性运动应该予以禁止10～12个月。对于髋关节有＞1cm囊肿的患者，不建议做躯体接触性运动。
【并发症】
（1）在做股骨头柱形锉磨时，造成股骨颈上方皮质的切迹，其减弱了股骨颈，并且可能导致将来的股骨颈骨折。在开始锉磨前，必须尽可能地精确放置导针。在股骨头准备过程中，随时调整导针，以确保最终的锉磨获得假体最佳的位置。
（2）如果锉磨时进入前方的骨赘，则明确骨赘下方没有正常结构的骨皮质。否则，减弱了股骨颈，因为在这种情况下骨赘已经成了股骨颈正常结构的一部分。我们建议，只要屈曲位有足够的内旋，可稍稍将股骨假体向前安放，同时少许呈从后向前，以保护骨赘。
（3）在骨水泥固定前，股骨头表面有残留的骨屑，并且股骨头没有作适当的干燥处理。这是一个关键的手术步骤，其决定股骨假体初始固定的质量，以及最终假体的长期生存率。必须记住，与全髋置换时股骨柄假体固定的面积相比，表面置换时股骨假体的固定面积明显减少。
（徐卫东 李申 陈康尧）
参考文献
1 Amstutz H，Beaule P，Dorey F，et al.Metal-onmetal hybrid surface arthroplasty.Surgical Technique.J Bone Joint Surg Am，2006，88A：234
2 Amstutz H，Beaule P，Dorey F，et al.Metal-onmetal hybrid surface arthroplasty：two to sixyear follow-up study.J Bone Joint Surg Am，2004，86A：28
3 Amstutz H，Beaule P，Le Duff M.Hybrid metalon-metal surface arthroplasty of the hip.Operative Techniques in Orthopedics，2001，11：1
4 Beaule P，Amstutz H.Surface arthroplasty of the hip revisited：current indications and surgical technique.In Singha，R（ed）：Hip Replacement：Current Trends and Controversies.New York，Marcel Dekker，2002：261-297
5 Freeman M.Some anatomical and mechanical considerations relevant to the surface replacement of the femoral head.Clin Orthop Relat Res，1978，134：19
6 Amstutz H，Le Duff M，Campbell P，et al.The effects of technique changes on aseptic loosening of the femoral component in hip resurfacing.Results of600Conserve Plus with a3to9year follow-up.J Arthroplasty，2007，22：481
7 McTighe T，Reynolds H，Matsen F，et al.The use of Carbon dioxide gas for preparation of bony surfaces in cemented total joint arthroplasty.ISTA，1995
8 Amstutz H，Campbell P，Le Duff M.Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty of the hip.J Bone Joint Surg Am，2004，86A：1874
9 Keggi JM.Minimal incision total hip arthroplasty via the anterior approach.Curt Opin Orthop，2005，16：10
10 Kennon RE，Keggi JM，Zatorski LE，et al.Anterior approach for total hip arthroplasty：beyond the minimally invasive technique.J Bone Joint Surg（Am），2004，86：91
11 Berger RA.The technique of minimally invasive total hip arthroplasty using the two-incision ap-proach.Instr Course Lect，2004，53：149
12 Archibeck MJ，White RE.Learning curve for the two-incision total hip replacement.Clin Orthop Relat Res，2004，429：232
13 Bertin KC，Rottinger H.Anterolateral mini-incision hip replacement surgery：a modified Watson-Jones approach.Clin Orthop Relat Res，2004，429：248
14 韩一生，朱庆生，丛锐，等.双切口微创全髋关节置换的临床报道.中华创伤骨科杂志，2005，7：780
15 韩一生，朱庆生，桑宏勋，等.OCM入路微创全髋关节置换术的初步报道.中华创伤骨科杂志，2006，8：1017
16 McCarthy C，Lee JA.Hiparthroscopy：indications，outcomes，andcom mplications.Instr Course Lect，2006，55：301
17 Mason JB，McCarthy JC，O’Donnell J，et al.Hiparthroscopy：surgical approach，positioning，and dis-traction.Clin Orthop Relat Res，2003，4（6）：29
18 Kelly BT，Weiland DE，Schenker ML.Arthroscopic labral repair in the hip：surgical technique and review of the literature.Arthroscopy，2005，21：1496
19 Stalzer S，Wahoff M，Scanlan M.Rehabilitation following hip arthroscopy.Clin Sports Med，2006，25（2）：337
20 Wang ZG，Wang Y，Liu YJ，et al.Clinical evaluation of small iameter decompression and arthroscopy in the treat-ment of early avascular necrosis of femoral head.Zhon-ghua Yi Xue Za Zhi，2007，87（29）：2041
21 Ruch DS，Sekiya J，Dickson Schaefer W，et al.The role of hip arthroscopy in the evaluation of avascular necrosis.Orthopedics，2001，24（4）：339
22 Mininder S，Kocher，Young-Jo Kim.Hip arthroscopy in children and adolescents.J Pediatr Orthop，2005，25（5）：680
23 Khanduja V，Villar RN.The role of arthroscopy in resurfacing ar-throplasty of the hip.Arthroscopy，2008，24（1）：122
24 Byrd JW.Hip arthroscopy.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（7）：433