一、概 述
半月板损伤是膝关节常见损伤，其年发病比例为（60～70）/10万。如果半月板损伤引起膝关节疼痛及功能紊乱，就需要手术治疗。20世纪60年代，日本医生首先应用关节镜治疗半月板疾病。20世纪70年代，Richard L.O’Cornor进行了开拓性工作，使镜下治疗膝关节疾病得到广泛开展，同一时期，成像系统的改进和光纤技术的进步使镜下手术更为实用便捷，这些新技术使关节镜下半月板手术具有检查直观、诊断准确、创伤小、手术致残率低等显著优势，现已基本取代了切开手术，成为目前临床上治疗半月板损伤的主要方法。
1970年Smillie提倡全部切除半月板，他的观点事实上已经成为了对于所有半月板撕裂病人的标准治疗方法。他注意到，半月板在进行切除手术后有些部分会重新生成，遗憾的是，再生的半月板仅仅为正常半月板的1/3大小，并且起不到负重传导的作用。Fairbank随后证实，半月板切除术会带来长期退行性变，Jackson和Johnson等随后证实了半月板切除后关节炎改变的速度加快了。最近几年来，关注的热点已经从半月板切除转移到了半月板修复。早在1885年Annandale首先描述了这种想法，1936年King出色的实验室研究工作已经显示出半月板边缘损伤可以治愈。
从20世纪60年代末以来，半月板修复有了显著的进展。1969年Ikeuchi在东京进行了第一例关节镜下半月板修复术。De Haven证明了切开半月板修复是半月板切除的切实可行的替代方法。1980年Henning在美国首创了半月板修复的概念，并且首先发表了论文，显示采用此种方法能够成功的保证半月板的愈合。这些早期的研究工作逐渐证实了半月板保留的可行性，从而形成现在的对损伤的半月板尽可能实施修复的概念。
【适应证】
关节镜下半月板切除或修复应考虑至少两个主要问题：①是否具有手术干预的指征；②如果具备手术干预指征，是否应该行半月板修复。半月板切除具有一定的不良效果，因此，在能进行修复的情况下，尽量行半月板修复。如果能够修复成功，可以维持关节结构的稳定性、分散载荷和吸收震荡，但如果修复失败，修复后外形、质量不佳，就不能发挥完整半月板的功能，另外，修复可能导致半月板周边活动度加大。
（1）半月板损伤的症状，以及对日常生活、工作或运动的影响。
（2）关节线压痛、关节积液、活动受限和诱发体征，例如下蹲时膝关节疼痛、屈曲位Mcmurray征阳性、Apley实验阳性。
（3）非手术治疗无效，包括改变活动方式、药物治疗和康复计划。
（4）X线平片或者其他影像检查结果未发现膝关节疼痛的原因。
（5）在韧带重建时发现不稳定的半月板撕裂。在一般情况下，上述各项适应证不会同时出现，但对半月板损伤进行治疗前应充分、仔细地考虑。
【修复标准】
（1）完全的垂直纵向撕裂超过1cm。
（2）半月板外1/3撕裂（在关节囊边缘3～4mm）。
（3）撕裂可能发生移位或不稳定。
（4）虽有撕裂，但可修复，半月板仍有很好的质量。
（5）需行韧带稳定手术或膝关节稳定性良好。如果满足这些标准，多数情况下应该行半月板修复术。如果上述标准不能满足，而又需要行手术治疗，可行半月板部分切除。
在有些情况下，半月板损伤并不需要修复或者切除，例如，发生在半月板血管区不完全性的垂直纵向撕裂稳定性良好，长度＜1cm，厚度＜50%者；同样，较短的完全性半月板垂直纵向撕裂＜1cm者也不需要修复。这些情况往往没有临床症状，在韧带稳定的情况下能够自行愈合，可以不做任何处理，也可以单纯挫磨或钻孔以增加其愈合能力。
半月板损伤大多属于不可手术修复或不能自行愈合的范围，因此，半月板部分切除是半月板损伤的最常见治疗方式。
【应用解剖】
膝关节是人体最大、结构和功能最复杂的滑车关节，由骨、关节软骨、软组织、关节腔内的滑液、关节囊、关节外的韧带组成。膝关节由股骨外髁和胫骨外髁形成的外侧胫股关节、股骨内髁和胫骨内髁形成的内侧胫股关节、髌骨关节面与股骨滑车形成的髌股关节三部分组成（图32-1-1）。
图32-1-1 膝关节解剖结构
1.膝关节滑液囊 与膝关节镜手术有关的主要为髌上囊，是膝关节最大的滑囊。其广泛与关节腔相同，可视为膝关节滑膜腔的一部分。髌上囊是膝关节镜手术时入水管插入的部位，膝关节滑膜病变亦主要表现在该处，同时也是游离体常出现的区域，膝关节粘连时髌上囊可缩小或完全封闭，镜下手术时应对髌上囊充分松解。
2.关节软骨 正常膝关节软骨为透明软骨，呈浅蓝色，光滑而有光泽。关节软骨在运动中传递载荷并提供平润而耐磨的承受面。由于关节软骨代谢率很低缺少再生能力，任何原因造成的软骨缺损都很难自行修复。
3.半月板 半月板为纤维软骨环，内外各有一个，分别位于股骨与胫骨内、外髁之间。半月板切面为楔形，内侧半月板呈C形或G形，活动度较小，外伤时容易损伤。外侧半月板近似O形，活动度相对较大，外侧半月板后端发出的纤维束紧紧与后交叉韧带相贴斜向前上附着于内髁髁间侧面，成为半月板股骨韧带。半月板的功能：①增强润滑减少摩擦，类似滚珠样作用，润滑关节的运动；②使胫股关节面更加适合，稳定膝关节；③缓冲、吸收震荡保护关节软骨；④调节关节内压；⑤与膝关节韧带协同作用制导膝关节的旋转运动；⑥传递负载。
4.盘状软骨 是膝关节半月板的一种畸形，发生原因尚不完全清楚，半月板畸形呈盘状，外侧多发，盘状软骨没有正常半月板的组织和生理特性，坚韧性差，在运动中较正常半月板更易发生损伤。(https://www.daowen.com)
5.前交叉韧带 前交叉韧带属滑膜外纤维内膜结构，位于双层滑膜皱襞之内。起自胫骨髁间前内侧部，由髁间嵴前方稍偏内侧部斜向后上方止于股骨外髁髁间侧面后上部。前交叉韧带可分为以下三束。
（1）前内束：屈膝时紧张，伸膝时相对松弛。
（2）后外束：伸膝时紧张，屈膝时相对松弛。
（3）中间束：屈伸过程始终保持张力。前交叉韧带与胫骨平台保持一定角度，屈膝90°时其夹角为30°，伸膝时为40°～45°。
6.后交叉韧带 后交叉韧带位于膝关节腔后室，起自胫骨髁间后窝后部关节面下约10mm处，掩盖胫骨平台后缘向前内上方止于股骨内髁髁间侧面前上部，呈圆弧形附着。其强度是前交叉韧带的2倍，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定者，并起旋转轴的作用。后交叉韧带分前外与后内两束，前外束位于胫骨附着部的外侧、股骨附着部的前方，较粗大；后内束位于胫骨附着部的内侧、股骨附着部的后方，较细小。
【注意事项】
（1）应选用单丝高分子缝线或可吸收单丝缝线，不用编织多股丝线，防止缝线断裂。穿缝合针时，尽量避免损伤周围血管神经。
（2）缝合时，针路方向要互相分离，垂直方向上尽量穿过更多的半月板组织，以使半月板更好地愈合。
（3）缝合内侧半月板时，应尽量伸直膝关节，使隐神经的髌上支偏向膝关节前侧。而缝合外侧半月板时，应尽量弯曲膝关节，使腓总神经偏向后侧，可避免缝针刺伤或线结压迫。
（4）缝针缝合时，如遇较大阻力，应及时退出，改变方向重新穿刺，否则可引起针尖断裂或针尖打弯、穿刺方向改变。
（5）缝线在关节囊外打结时，应在关节镜监视下反复提拉，用力均匀，保持适当张力，防止打结松动。
【术后处理】
1.半月板切除术后处理 应以尽快恢复膝关节正常活动为目的，可采用相对积极的措施。除抗生素预防感染及对症治疗外，术后可给予关节腔内封闭注射以减轻术后早期疼痛。伤口辅料包扎不宜过厚，可给予冰袋冷敷。术后1～2d，可以允许负重和活动锻炼，肿胀消退、活动无明显疼痛后，可鼓励锻炼。术后10～14d，如肿胀消退、无疼痛、活动度接近正常，则可完全恢复日常活动。
2.半月板修复术后处理 常规给予抗生素及对症治疗，另外，应根据半月板损伤情况及缝合修复牢固程度，在医师指导下进行功能康复训练。如果同时行前交叉韧带重建术，则需要早期活动，防止出现关节僵硬和挛缩。单纯半月板修复一般术后5个月可进行直线奔跑练习，6个月可进行轻度体育活动，至少需9个月才能进行剧烈运动。
【并发症】
1.半月板切除术常见并发症
（1）持续性关节疼痛：最常见并发症是持续性关节疼痛，大部分是由于关节内同时存在的其他病变共同引起，如半月板损伤合并关节软骨损伤或关节退行性变。
（2）关节出血：过度切除半月板-关节囊结合部，可引起较多出血，进而引发疼痛和膝关节活动度降低。如果形成张力性血肿，应进行关节穿刺或关节镜检查。手术结束前应放松止血带检查有无大量出血。
（3）隐神经损伤：在选择前侧入路时，可能造成隐神经损伤。
2.半月板修复术常见并发症
（1）神经损伤：神经损伤常由缝线穿过或压迫神经所致，常损伤的神经有腓总神经和隐神经。通常拆除缝线后能有一定程度的恢复。
（2）腘动脉损伤：由于腘动脉位于外侧半月板后角，易被穿刺针损伤，术中使用后切口放置腘动脉拉钩，可有效避免腘动脉损伤的发生。
【优缺点】
1.半月板切除术 关节镜下半月板切除是多种类型半月板损伤的主要治疗方法，该手术安全性高、并发症少、手术成功率高，手术疗效确切。但存在关节退行性病变的患者，尤其在力线不佳的情况下，关节镜下半月板切除往往效果不明显。由于存在软骨损伤，疼痛和肿胀仍会反复发作。另外，半月板切除后，其生理功能也缺失了，可能引发膝关节的退行性变。
2.半月板修复术 关节镜下半月板修复术是半月板损伤手术治疗的理想手术方案，该手术保留半月板的生理功能，对膝关节应力分布、关节稳定、滑液循环、保护关节面都有益处。但其手术适应证范围狭窄，手术操作复杂，术后并发症相对较关节镜下半月板切除术多。另外，半月板破裂的患者往往存在引起半月板破裂的膝关节内应力失衡因素，单纯修复缝合半月板并不能去除该因素，术后易复发。