二、半月板切除术
【切除原则】
半月板撕裂类型不同，切除方式也不同，但其切除原则大多数情况下是一样的。
（1）去除活动性撕裂瓣。
（2）不遗漏半月板边缘外形的突然改变。
（3）半月板边缘不必完全平滑。
（4）经常使用探针探查半月板。
（5）保护半月板与关节的结合部位。
（6）手动和电动工具相互配合。
（7）如果不确定损伤情况，尽量保留更多的半月板边缘。
【体位】
仰卧位，平卧于手术台上。可使用腿架或外侧挡板。当患者完全平卧位时，屈曲膝关节摆出“4”字体位可以很容易地进入关节外侧间室，施加外翻应力，便于显露内侧间室。
【麻醉】
全麻、椎管麻醉或局麻。全麻和椎管麻醉可以使肢体肌肉松弛，改善暴露，软骨损伤的风险小。
【切口设计】
大部分关节镜下半月板切除可采用2个入路进行：前外侧入路和前内侧入路（图32-1-2）。必要时可选择其他手术入路辅助。
图32-1-2 关节镜手术入路
关节镜从前外侧入路进入关节，探针从前内侧入路进入关节。
1.标准入路
（1）前外侧入路：位于髌腱外侧缘，关节线上1cm。常用来放置关节镜。
（2）前内侧入路：位于髌腱内侧缘关节线上5mm处，常用来放置镜下手术器械。
（3）外上侧入路：位于髌骨外上角上方2.5cm的股四头肌腱外缘，是放置关节镜灌注管的最常用入路。
（4）后内侧入路：位于内侧副韧带后方，后内侧关节线上1cm，股骨后内髁缘后1cm处即股骨内髁后内缘与胫骨后内缘之间的小三角区，屈膝90°可摸到。
2.辅助入路(https://www.daowen.com)
（1）内上侧入路：位于髌内上角2.5cm与股内肌腱内缘。
（2）前正中（经髌腱）入路：在前内外侧入口之间，位于髌腱尖下方1cm髌腱中央部位。
（3）后外侧入路：屈膝90°，腓骨小头后缘的向上延长线与股骨干后缘延长线的相交点处。
（4）其他辅助入路：如髌中入路、辅助性内外侧入路等，可根据手术需要选用。
【手术步骤】
1.显露 取前外侧及前内侧入路，做小切口分别置入关节镜及镜下手术器械，伸膝位检查髌上囊，屈膝位检查髁间窝，屈膝摆“4”字体位可进入外侧间室，给予膝关节外翻应力检查内侧间室。
2.半月板切除
（1）垂直纵向撕裂：垂直纵向撕裂常常伴有慢性前交叉韧带损伤，当移位时这种撕裂称为桶柄状撕裂（图32-1-3A）。多数情况下可先将移位的撕裂瓣进行复位后再进行切除操作，以提供更好的视野。在处理桶柄状撕裂时，关节镜放置在外侧入路，篮钳经内侧入路进入将半月板撕裂的后部切除。如果后角残留部位有少量纤维附着，可将撕裂瓣暂留原位，便于切除其他部分。然后将关节镜经内侧入路置入，篮钳经外侧入路置入，就可以选择合适的角度切除内侧半月板撕裂的前附着。当前附着游离后，经外侧入路钳出撕裂瓣，用抓钳旋转取出后部撕裂瓣的残余部分。如果前部和后部仍有部分半月板残留，可用刨刀清除。如果垂直纵向撕裂陷于半月板后角，部分切除适合采用分块切除方式。先用宽鸭嘴样篮钳通过同侧入路进行初步切除，然后采用刨刀和抽吸方式去除撕裂瓣，去除半月板偏后部分后，偏前部分要进行成形。
（2）放射状撕裂：放射状撕裂深部超过3～4mm可造成关节绞锁，需进行部分切除（图32-1-3B）。根据撕裂的部位，可以经同侧或对侧入路将半月板放射损伤的前部和后部去除，中央部分的撕裂可经对侧入路用篮钳或鸭嘴钳切除。
（3）斜行撕裂：斜行撕裂需要切除的半月板，通常至少延伸到半月板的无血管区域，去除撕裂边缘可用刨刀，剩余的半月板采用类似处理放射状撕裂的方式进行成形。如果发生急性损伤或需去除半月板-关节囊连接部，应考虑去除半月板撕裂内侧1/3，并进行成形，应用修复技术挽救残留组织（图32-1-3C）。
（4）水平撕裂：水平撕裂最常见，切割面常在中央，形成上下两层组织，半月板的上下表面保持相对良好（图32-1-3D）。如果两个层面是完整的，可部分切除半月板内侧游离缘直到水平撕裂的末端。如果水平撕裂范围达整个半月板，可将水平撕裂的两层中不稳定的一层切除，如果两个残留层质量都较好，可保留两层间少量空隙。术中应多用探针检查半月板的完整边缘，避免遗留不稳定部分。
（5）复杂和退行性变撕裂：复杂和退行性变撕裂常见于关节内和半月板发生退行性变的老年人患者和发生显著创伤的年轻患者（图32-1-3E）。容易发生退行性变的老年人患者应行全半月板切除术，同时在手术时对游离软骨瓣进行清理修整。年轻患者半月板愈合能力强，可根据损伤情况进行切除。
（6）半月板囊肿：半月板囊肿最常见于外侧半月板（图32-1-3F），撕裂组织的切除可根据损伤类型来决定，囊肿可以考虑囊肿探查并减压，然后用刨刀和平锉去除囊肿内表面，防止复发。
（7）盘状半月板：盘状半月板外侧常见（图32-1-3G）。如无明显临床症状，可不做处理。如存在变异，具有内在的不稳定性引发机械症状，可考虑部分切除。治疗目的在于使半月板成形，接近于正常的形态。手术时应注意保持后角稳定性。
3.缝合切口 清理并反复冲洗关节腔，去除游离组织残渣，缝合各切口。
【注意事项】
1.入路选择 在选择入路时，不要过高也不要过低，也不要偏中央。过高或过低均使关节镜和器械与胫骨平台形成一定角度，离髌腱太近，易受到髌前脂肪垫的影响，均不利于观察和操作。
2.器械选择 应根据半月板撕裂的类型和位置选择不同的器械，以达到缩短时间，便于操作，减少副损伤和并发症的最佳效果。
3.力量大小的掌握 术中应根据不同的组织不同的质地选择不同的器械和力度，特别是处理半月板后部及后角时，不可用力过猛，以免损伤周围血管神经，造成严重并发症。
4.注意保护正常组织 器械进出关节时不可用力过猛，注意操作准确性，保护关节软骨和交叉韧带。
图32-1-3 常见半月瓣伤病
A.半月板垂直纵向撕裂；B.半月板放射状撕裂；C.半月板斜行撕裂；D.半月板水平撕裂；E.半月板复杂和退行性变撕裂；F.外侧半月板囊肿；G.盘状半月板
5.对合并游离体及其他情况的处理如术中发现游离体，应先取出游离体，防止手术过程中游离体位置改变，难以取出。