第一节 概 述
【适应证】
（1）原因不明的肘关节疼痛，经其他诊断手段不能确诊者、肘关节内游离体、肱骨小头剥脱性骨软骨炎软骨碎片摘除。
（2）肘关节软骨修整、类风湿或结核急慢性滑膜炎行关节清理和滑膜部分切除、尺骨鹰嘴或鹰嘴窝内骨赘关节镜下磨削。
（3）肘关节骨折镜下闭合复位固定、肘关节粘连镜下松解术、化脓性关节炎关节清理。
（4）尺骨鹰嘴滑囊炎、肘管综合征和网球肘等疾病的治疗。
【体位】
仰卧位、俯卧位或侧卧位。俯卧位或侧卧位有利于医师进行肘关节后入路手术操作，但不利于肘关节前室的观察和术中患肢的活动，故更多医师喜欢采用仰卧位手术。仰卧位肩关节外展90°并屈肘90°，该体位可使肘前窝的神经血管结构放松，使其远离手术入口（图35-1-1）。
【麻醉】
采用斜角肌间沟神经阻滞麻醉或全麻。局麻安全，当器械靠近神经时患者会适时给医师以提示，其缺点是止痛不完全，患肢肌肉紧张，不能使用止血带。
【术前准备】
图35-1-1 肘关节镜体位
（1）关节镜检查前，首先将各骨性标志在体表，用记号笔标记清楚，供术中定位参考。
（2）前臂牵引重量5～6磅重锤，经滑轮悬吊牵引，也可采用徒手牵引。术者可根据需要自由调整肘关节屈曲角度以及前臂的旋前旋后活动。
（3）选用4mm的镜头，30°关节镜。备用刨削器和等离子刀以及手动关节镜器械。电视监视器放于术者对侧。
（4）必要时采用进水泵，进水泵压力不要过大，维持在40～60mmHg为佳。也可采用3000ml生理盐水高挂于手术床以上1.5m进行灌注。
（5）备用带有橡胶隔膜的套管，可以减少器械反复进出时损伤邻近神经血管，又可减少液体外渗进入组织间隙。
【手术入路】
1.外侧入口 位于肱骨外上髁、桡骨小头及尺骨鹰嘴尖构成的等腰三角形的中心，又称为肘关节外侧软点。该入口可以通过触摸肘关节后方的骨性结构而准确定位，是肘关节穿刺最常选用的进针点（图35-1-2）。
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图35-1-2 肘关节镜外侧入路
2.前外侧入口 是肘关节镜检查的标准入口，一般作为肘关节镜检的主要入口。根据入口与肘关节距离的远近，前外侧入口又分为①远端前外侧入口：位于外上髁远端2～3cm，前方约1cm处；②中间前外侧入口：位于肱桡关节近侧前方约1cm处；③近端前外侧入口：位于外上髁近端2～3cm，前方约1cm处。前外侧入口在桡神经下方通过，肘关节囊膨胀及屈肘可使桡神经移向前方，增加手术操作的安全性。一般入口越偏向近端越容易建立，且损伤神经的概率越小，但近端入路关节镜在软组织中行走距离长，影响器械操作的灵活性。
3.前内侧入口 前内侧入口位于内上髁远侧2cm，前方2cm处，相当于肘内侧屈褶纹延伸处。此入口在进入关节囊前要通过旋前圆肌的腱性部分及指浅屈肌的桡侧部分，从正中神经及肱动脉的下方经过。关节镜监视下从前外侧入口用Wissinger棒法建立前内侧入口更为方便及安全。
4.后外侧入口 位于尺骨鹰嘴近端3cm处，沿肱骨外上髁嵴，紧贴肱三头肌腱边缘的外侧穿入。在仰卧位时应将患者的肘关节屈曲20°～30°，放松肱三头肌，同时应将后方关节囊膨胀。俯卧位时，应将患者的肘关节屈曲90°，穿刺点位于肱骨外上髁嵴紧贴肱三头肌腱边缘，尺骨鹰嘴近端2cm处（图35-1-3）。
图35-1-3 后外侧入口
A.肘关节镜内外和后方入路；B.于外侧入口肘关节穿刺
5.正中入口 位于尺骨鹰嘴尖近端3cm，后外侧入口内侧2cm处。仰卧位时肘关节体位同后外侧入口；俯卧位时肘关节屈曲90°，入口点位于尺骨鹰嘴尖近端2cm处。肘关节僵硬患者有时后正中入口更容易建立，可作为第1个建立的入口。
【注意事项】
（1）肘关节解剖复杂，血管神经丰富，关节镜检查前，应首先将各骨性标志在体表用记号笔标记清楚，供术中定位参考。
（2）用注射器于外侧入口穿刺进入肘关节，注入含肾上腺素的生理盐水25～30ml使肘关节囊膨胀。注意穿刺不宜过深，否则冲洗液注入前方软组织引起关节外肿胀。
（3）可采用3000ml生理盐水高挂于手术床以上1.5m进行灌注，必要时采用进水泵，手术过程中进水泵压力不要过大，维持在40～60mmHg为佳。备用带有橡胶隔膜的套管，可以减少器械反复进出时损伤邻近神经血管，又可减少液体外渗进入组织间隙。
（4）保留进水通道，维持关节囊膨胀，采用由外向内的方法建立直接外侧入口，插入套管时注意操作轻柔，避免损伤关节软骨。
（5）自前外侧入口插入18号硬膜外针，观察有液体流出确定其位于关节腔内。拔除穿刺针，于该部位用尖刀切开皮肤3mm，止血钳钝性分开至关节囊，将关节镜穿刺套管插入关节内，连接进水管。此入路可用以检查尺骨冠状突、冠突窝、滑车嵴和内侧关节囊，屈伸肘关节可以检查冠状突有无撞击；将关节镜回拉少许，可观察到部分桡骨头及肱桡关节，前臂旋前、旋后位可观察到上尺桡关节。
（6）内侧入口可以采用前外侧入口相同的方法自外而内建立，也可以从前外侧入口用Wissinger棒建立通道。Wissinger棒法时，将关节镜向前推至内侧关节囊，到达预定的内侧入口位置后，拔出关节镜，插入Wissinger棒，推进直至顶起内侧的皮肤，将皮肤切开一小口，使交换棒穿出皮肤，再将关节镜鞘管顺交换棒插入关节腔，移除交换棒后插入关节镜。前内侧入口可以观察尺桡关节、肱桡关节、桡骨头及环状韧带。施加外翻应力可以清楚观察到肱骨小头。与前外侧入口协同操作，可完成肘关节前方的游离体取出、剥脱性骨软骨炎的清理、冠突窝骨赘的磨除等手术。
（7）前内侧入口可观察肱骨小头凸面及桡骨头凹面，有助于对剥脱性骨软骨炎软骨损害的全面评估；此外尚可观察鹰嘴与滑车关节的外侧面等，小的游离体常隐藏在此处。
（8）可经直接外侧入口关节镜引导下建立后外侧入口或后正中入口，在关节镜下观察鹰嘴窝、尺骨鹰嘴及滑车后方，游离体常因重力作用存留在此间隙。通过此入口尚可进行骨赘的清理等手术，操作时注意保护后内侧的尺神经。
（9）肘关节可选用4mm的镜头，30°关节镜。备用刨削器和等离子刀以及手动关节镜器械。电视监视器放于术者对侧。
（刘玉杰）