腕管综合征切开腕横韧带减压术
腕管综合征多见于中、老年人女性和Colles骨折患者。临床特点是拇、示、中指的指腹麻木刺痛，肢端感觉异常，特别是腕关节背伸和屈曲位手指麻木，睡眠状态下常因手麻木而惊醒，为缓解症状患者常采取手下垂或甩动腕关节，麻木症状可自行消失，临床经验不足者常误诊为颈椎病。查体正中神经支配区痛觉减退，严重者大鱼际肌萎缩（图36-2-1），拇指对掌力量减弱，腕管区Tinel’s征阳性。传统的治疗方法采用非手术治疗，无效者采用开放手术腕横韧带切开，正中神经松解减压术治疗。开放手术常见的并发症有神经损伤和掌浅弓血管损伤，血肿形成、伤口感染、神经松解不彻底和反射性交感性萎缩症。
【禁忌证】
如果正中神经返支嵌压，大鱼际肌萎缩明显，肌力0-1级、肌电图显示失神经支配电位，Colles骨折严重成角畸形愈合合并腕管综合征者，不适合本方法，建议开放手术治疗。
【体位】
仰卧位，患肢外展。
【麻醉】
臂丛阻滞麻醉或局部麻醉，免用止血带。
图36-2-1 左手大鱼际肌萎缩
【切口设计】
采用Chow两点法。
1.远端出口 拇指外展90°位，在拇指尺侧画一条平行线，于环指掌面桡侧向腕横纹处画一垂直线，两线相交点平分其夹角，再向尺侧延长1cm即为腕管手术出口。
2.近端入口 于豌豆骨近端15mm，再向桡侧15mm即近侧腕横纹掌长肌腱的尺侧缘为腕管的入口（图36-2-2）。
【手术步骤】
（1）常规消毒铺单后，用尖刀在腕部近端入口处切开皮肤6mm，止血钳分离皮下组织及腕管，插入圆钝头穿刺锥及带槽套管，于腕管远端出口处穿出皮肤。在套管的近端置入关节镜，套管槽沟朝上。
（2）关节镜下显示白色光滑的腕横韧带的纤维组织（图36-2-3），从远端插入钩刀，切开腕横韧带，脂肪组织随之突入套管。(https://www.daowen.com)
（3）用探钩检查腕横韧带是否已完全切开，减压是否彻底。
（4）术毕切口用创可贴粘贴。
图36-2-2 腕管手术入路
图36-2-3 腕管白色为腕横韧带
【注意事项】
（1）钩刀不要脱离套管角度，不要太偏向尺侧，否则有发生血管或尺神经损伤的可能。
（2）穿刺锥不要刺入太深，靠近远端易损伤掌浅弓。
（3）正中神经在腕管内位于第3指蹼与掌长肌腱连线的桡侧缘，术前应准确定位。
（4）术中将腕关节和手指背伸，以便腕管内结构贴向腕管背侧，防止血管、神经损伤。
（5）腕管切开后用探钩探查松解是否彻底，以免遗漏影响手术效果。
【治疗效果】
Chow报道了采用镜下腕管切开减压治疗84例116个关节，术后5年的随访结果，手术成功率为93.3%，复发率为0.96%。Shinya报道了88例107个腕关节镜手术疗效情况，经随访3～18个月，平均7个月，优73例次，良25例次，可3例次，差6例次。Boeckstyns复习了84篇有关文献，对关节镜下腕管切开术与开放手术的并发症进行了比较，关节镜下手术共9516例，开放手术1203例，神经损伤发生率分别为0.3%和0.2%。采用关节镜监视下Chow法腕横韧带切开减压治疗腕管综合征，手术创伤小，切口仅5mm，组织反应轻，可在局麻下进行，不需要止血带，手术时间10～15min即可完成手术操作。通过带槽工作套管，潜行切开腕横韧带，不需要切开腕掌部皮肤和皮下组织，可免除因腕掌部切口引起“触发性、痛性瘢痕”形成。腕横韧带切开术后，有利于改善神经血管的微循环，有利于神经脱髓鞘后再髓鞘，促进神经传导功能的恢复，术后手指麻木刺痛症状可明显缓解。
（刘玉杰）