第一节 概 述
腕关节，由桡腕关节、腕中关节、远侧尺桡关节、腕掌关节四部分共15块骨骼组成。各组骨与骨之间依靠骨间韧带和软骨盘相连。腕关节解剖结构的复杂性决定了临床诊断的疑难程度。腕关节镜开展之前，腕关节痛的病因诊断一直是个较为棘手的问题。虽然腕关节造影在某种程度上为诊断提供了一些间接征象，但假阳性和假阴性率较高的缺点使该检查方法的可靠性大大降低。Roth报道37例桡腕关节造影病例，发现其假阴性达33%，假阳性达70%。腕关节镜技术既可得出确切的诊断，又可在关节镜直视下进行滑膜切除、韧带修复和剥脱的软骨清理。通过关节镜直视下对关节滑膜、关节软骨、关节内韧带及三角纤维软骨盘进行观察，关节镜技术为诊断和治疗腕关节病变提供了良好的空间，为腕关节疾病的诊断提供了一个新的、有效的手段。腕关节镜技术，要求术者必须有详细的腕部解剖知识及一定的关节镜操作技术。术前应详细了解病史及临床检查，拍摄标准的腕部正侧位片，在怀疑韧带损伤时可行腕关节造影检查。手术时要摸清骨性标志和诸伸肌腱的位置，避免损伤肌腱神经和血管。在插入套管针及手术器械时，操作要轻柔，以免损伤关节软骨。
【适应证】
随着关节镜技术的提高及镜下器械的完善，腕关节镜手术适应证所涵盖的范围也越来越广泛，与膝关节镜手术的发展一样，腕关节镜也经历了单纯检查、镜下切除清理、镜下修复和重建的发展过程，腕关节镜手术的开展已经越来越广泛，充分展现了关节镜微创手术的优越性。
（1）长期腕关节原因不明的疼痛、腕骨骨囊肿切除、慢性滑膜炎、类风湿关节炎、退行性骨关节炎和月骨缺血坏死。
（2）三角软骨边缘破裂修复、三角纤维软骨复合体损伤修复、腕骨间韧带部分撕裂修复术。
（3）关节内游离体、化脓性关节炎、腕掌侧腱鞘囊肿切除、腕关节尺侧撞击综合征。
（4）舟月骨间韧带断裂清理缝合、远端桡尺韧带重建治疗下尺桡关节脱位。
（5）关节内骨折、陈旧性舟骨骨折不愈合镜下整复与固定术。
【体位】
仰卧、肩关节外展90°，屈肘90°，上肢置于牵引塔台上指套牵引（图36-1-1），牵引重量约3.5kg。
【麻醉】
全麻或臂丛神经阻滞麻醉，选择使用气性止血带。
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图36-1-1 腕关节镜体位
【手术入路】
在牵引状态下用记号笔标记好腕部骨性标志。
1.桡腕关节入口 腕关节镜检查的手术入口均位于腕背侧各组伸肌腱之间（图36-1-2A），入口名称根据与其相邻的伸肌腱组编号命名，桡腕关节5个入口，腕中关节3个入口（图36-1-2B）。建立入口时，尖刃刀片轻轻划开皮肤，钝性分离皮下组织，注意防止损伤神经皮支。
2.腕中关节入口 桡侧腕中入口（RMC）在舟状骨与头状骨之间，第3掌骨桡侧缘的延长线上是腕中关节的入镜通道。该通道可通过以下三种方式定位：桡腕关节3～4入口远侧1cm处；桡腕关节3～4入口远侧软组织凹陷处；第2掌骨基底与Lister结节连线中点。
图36-1-2 桡腕关节入口
A.腕关节背侧入路；B.腕关节体位与入路
3.尺侧腕中入口（UMC） 月骨、三角骨、头状骨与钩骨4块腕骨交界点处，是腕中关节的工作通道。可以通过桡腕关节4～5入口远侧1cm处伸腕肌腱尺侧缘与腕中关节线交界处。舟、大小多角骨入口（STT）：位于EPL桡侧与桡侧伸腕长肌腱（ECRL）之间的软组织凹陷处。
【手术步骤】
1.桡腕关节检查 插入注射器针头，注入5～10ml生理盐水充盈关节，于穿刺部位做皮切口，插入关节镜套管，拔出内芯，插入关节镜。通过入口建立连续灌注系统。建立入口，插入各种器械，配合关节镜进行相应手术。桡腕关节镜检查一般遵循自桡侧向尺侧、自远端向近端、自掌侧向背侧、自韧带至软骨的顺序进行。插入关节镜后，最先看到的是舟月骨接合部特征性的影像，类似于婴儿的臀部，故把它称为“Baby’s Bottom sign”。将关节镜由桡侧逐渐向尺侧移动，可依次观察桡腕关节的各项结构。
2.腕中关节检查 自RMC入口插入注射器针头，注入5～8ml灌洗液，将腕中关节充盈。在皮肤上切一小口，血管钳分开皮下组织，插入关节镜套管和钝管芯，插入关节镜并通过关节镜灌注。自桡侧依次可以观察到舟骨与大小多角骨间关节面、舟月骨间关节、月三角骨间关节、头状骨、钩骨关节面及头钩骨间关节。牵拉活动关节有助于发现隐匿的关节内病变。通过UMC或STT入口插入探钩或其他器械，可完成相应的镜下手术。当关节腔内积气，影响视野时，通过STT入口插入18号针头可轻松排出气泡。采用腕中关节镜入路，可完成舟骨陈旧骨折关节镜下骨折断端清创植骨、月骨坏死或近排腕骨骨囊肿病灶清除植骨等手术。
（刘玉杰）