桡尺远侧关节重建术
桡尺远侧关节脱位往往伴有韧带损伤乃至断裂，断裂后的韧带修复之后其抗拉力减退，导致关节不稳定。桡尺远侧关节脱位方向有掌侧、背侧和纵向三种，以尺骨头背侧脱位多见。传统手术治疗主要是修复三角纤维软骨盘及尺侧副韧带，用克氏针在尺骨基部固定到桡骨保持复位，同时将尺侧腕伸肌用附近软组织固定在尺侧腕伸肌沟内。Sauve-Kapandji术式采用切除尺骨小头的方式治疗，存在术后腕关节不稳定的缺点。上述方法的优点是直接简便，缺点是术后因为肌腱的断裂导致复发、固定过甚导致关节运动不灵活等。1996年，张发惠等采用掌长肌腱转位修复桡尺远侧关节脱位的新术式，并获良好效果。此后，有多位学者提出桡侧腕屈肌腱部分移位修复桡尺远侧关节、带蒂旋前方肌尺侧骨膜瓣移位治疗桡尺远侧关节脱位等新术式的报道。作者通过应用解剖学研究以及力学测试，设计了几种以前臂肌腱部分移位修复远侧桡尺关节脱位的新术式。
【适应证】
采用前臂几种肌腱部分移位作修复材料，替代断裂的桡、尺远侧关节韧带，稳定关节，增强关节力量，以达到治疗脱位的关节。
【应用解剖】
1.肌腱形态学测量 尺侧腕屈肌位于前臂内侧皮下，为长而扁的半羽状肌。起点有两头，肱骨头起自内上髁及前臂筋膜，尺骨头起自鹰嘴和尺骨后缘上2/3，肌纤维于前臂中下部移行为腱，止于豌豆骨和豆沟韧带，并放散到屈肌支持带上，其腱性部分长（16.7±2.7）cm（13.5～22.0cm）。尺侧腕伸肌为一长梭形肌，居尺骨后缘外侧，起自外上髁、前臂筋膜和尺骨后缘，肌纤维向下移行为长腱，经伸肌支持带深面，止于第5掌骨底后面，腱性部分长（14.9±2.5）cm（11～19cm）。桡侧腕长伸肌位于前臂桡侧缘皮下，于肱桡肌起点的下方起自肱骨外髁、外上髁和前臂外侧肌间隔，肌纤维向下移行于长腱。该腱自上而下位于拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱的深面而与之斜向交叉，经腕背侧带的深面至手背，止于第2掌骨底的背侧，腱性部分长（19.0±2.0）cm、（15.5～25.5cm）。肱桡肌为一长梭形肌，位于前臂前区外侧缘皮下，起自肱骨外上髁、外侧肌间隔，肌纤维向下至前臂中部移行为长腱，腱的远端外侧面被拇长展肌和拇短伸肌覆盖，止于桡骨茎突基部，腱性部分长（11.7±2.4）cm（8.5～18.3cm）。
2.肌腱力学测试 截取尺侧腕屈肌腱、尺侧腕伸肌腱各12根，长度约为10.0cm，其中各6根肌腱从其正中切开两半，留取其半肌腱各6根。待测试标本用生理盐水保持湿润。使用自制夹具将肌腱两端牢靠固定，中间有10～18mm的测试段，在409-2弹性仪（北京科学仪器厂生产，荷载测量精度为1N）上进行抗拉实验，读取每级加载的荷载，直至肌腱完全断裂。整理计算得出肌腱最大的拉伸破坏（指肌腱完全断裂）荷载。测量每根肌腱的中部横截面积，并与肌腱的最大破坏荷载相比得出其单位面积所能承受的拉伸力（单位MPa）。并将全肌腱、半肌腱进行t检验，查t界值表得t0.05/2，10＝2.228、t0.5/2，10＝0.700。力学测试表明：尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌全肌腱和半肌腱平均破坏荷载无显著性差异（P＞0.5，表36-3-1）。
表36-3-1 肌腱力学测试数据及t检验结果
【体位】
取仰卧位，上肢外展于附加台上。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉。
【手术步骤】
1.尺侧腕屈肌腱部分移位法 取经过尺骨茎突腕背内侧S形切口，长6～8cm，逐层切开，缝合牵引线，向两侧牵开切口，暴露尺骨下端茎突、三角骨、豌豆骨，检查尺侧副韧带损伤程度及尺骨远端向背侧脱位后，向桡侧分离伸肌腱支持带，在腕伸肌支持带浅层掀起一“┍┓”形支持带组织瓣，其蒂在小指固有伸肌腱鞘的尺侧缘，缝合牵引线备用。另向掌侧分离尺侧腕屈肌腱并将其纵向劈裂成两半备用。尺侧腕屈肌部分肌腱移位修复远侧桡尺关节脱位有两种术式设计。
（1）尺侧腕屈肌部分肌腱移位稳定桡尺远侧关节：将前臂旋后位，用1根2.5mm长的克氏针在桡尺远侧关节近端穿过尺骨到达桡骨行临时固定，针尾剪断并折弯留于皮外。将劈裂的尺侧腕屈肌腱的一半牵向背内侧与尺侧腕伸肌腱并列尺骨背侧中央。用伸肌腱支持带瓣环绕上述两腱，缝合固定于伸肌腱鞘周围组织及背内侧关节囊上（图36-3-1A）。同时尽量修复三角软骨复合体。
（2）钻孔固定法重建尺侧副韧带：方法是将桡尺远侧关节复位后，显露尺骨远端约2cm，用3.5mm直径钻头手持式电钻，在尺骨茎突近端1cm处钻孔，方向前后垂直，切断尺侧腕屈肌腱1/2瓣的近端，将肌腱瓣游离近端向背侧孔穿入经骨性隧道从掌侧穿出，肌腱瓣在尺侧交叉，充分复位后拉紧肌腱瓣，7-0单线缝合固定肌腱瓣、三角软骨复合体，重建尺侧副韧带的完整。游离端反向掌侧，拉直后与另一半肌腱编织缝合固定（图36-3-1B）。
图36-3-1 切口设计
A.尺侧腕屈肌腱固定；B.重建尺侧副韧带
2.尺侧腕伸肌腱部分移位法 取经过尺骨茎突腕背内侧S形切口，长6～8cm，逐层切开，缝合牵引线，向两侧牵开切口，暴露尺骨下端茎突、三角软骨，检查尺侧副韧带损伤程度及尺骨远端向背侧脱位后，向桡侧分离屈肌腱支持带，在腕屈肌腱支持带浅层掀起一┍┓形支持带组织瓣，大小约为3cm×3cm。其蒂在尺侧腕屈肌腱的尺侧缘，缝合牵引线备用。分离尺侧腕伸肌腱并将其纵向劈裂成两半备用。尺侧腕伸肌部分肌腱移位修复远侧桡尺关节脱位有两种术式设计。
（1）环状韧带重建法：将尺侧腕伸肌腱1/2瓣近端切断，缝合牵引线，将肌腱瓣游离端由尺骨背外侧穿入，贴尺骨尺侧缘穿过，环尺骨内侧穿出，以7-0单线将之与尺侧腕屈肌腱、┍┓形支持带组织瓣缝合（图36-3-2A）。
（2）钻孔固定法：方法是将桡尺远侧关节复位后，显露尺骨远端约2cm，用3.5mm直径钻头手持式电钻，在尺骨茎突近端1cm处钻孔，方向由背侧向掌侧前后垂直，切断尺侧腕伸肌腱1/2瓣的近端，将肌腱瓣游离近端向背侧孔穿入经骨性隧道从掌侧孔穿出，充分复位后拉紧肌腱瓣，以7-0单线将之与尺侧腕屈肌腱、┍┓形支持带组织瓣缝合（图36-3-2B）。
图36-3-2 环状韧带重建法（A）与钻孔固定法（B）
3.桡侧腕长伸肌腱部分移位法 取经过桡骨下端桡侧直切口，长约8cm，逐层切开，缝合牵引线，向两侧牵开切口，暴露桡骨下端，保护桡神经浅支、桡动静脉并向两侧分开，暴露桡侧腕长伸肌腱。取经过尺骨下端直切口约6cm，暴露尺骨茎突、伸肌腱支持带，保护尺神经手背支。于第1切口处，纵向劈开桡侧腕长伸肌腱，经于距离止点8cm处切断肌腱尺侧半，将向远端翻转游离备用。探查脱位的桡尺远侧关节，视探查情况修复尺侧副韧带、三角软骨复合体，将尺骨远端复位。在尺骨小头背侧，用直径3.5mm钻头手持式电钻，向尺骨小头掌侧钻一骨性隧道，隧道大小以能顺利穿过半肌腱为宜。在桡骨下端切开腕伸肌腱支持带，将劈开的桡侧腕长伸肌腱的半肌腱经拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱的深面牵引至桡骨下端。然后，将半肌腱从腕伸肌深面穿过（图36-3-3A），至尺骨小头处，将半肌腱从尺骨骨性隧道穿入，从掌侧面穿出，穿出后将半肌腱反向腕部掌侧，与尺侧腕屈肌腱以4号丝线缝合（图36-3-3B）。
图36-3-3 桡侧腕长伸肌腱部分移位法
A.桡侧腕长伸肌腱至入尺骨小头骨性隧道处；B与尺侧腕屈肌腱缝合固定(https://www.daowen.com)
4.肱桡肌腱部分移位法 本术式须取两个切口。
（1）取经过桡骨下端桡侧直切口，长约8cm，逐层切开，缝合牵引线，向两侧牵开切口，暴露桡骨下端，保护桡神经浅支、桡动静脉并向两侧分开，暴露肱桡肌腱（图36-3-4A）。
（2）取经过尺骨下端直切口约6cm，暴露尺骨茎突、伸肌腱支持带，保护尺神经手背支。纵向劈开肱桡肌腱，于距离止点8cm处切断肌腱尺侧半，如有肌肉附着于肌腱上，可锐性分离之，勿切断肌肉。将向远端翻转游离备用。探查脱位的桡尺远侧关节，视探查情况修复尺侧副韧带、三角软骨复合体，将尺骨远端复位。在尺骨茎突尺侧腕屈肌止点处，用直径3.5mm钻头手持式电钻，于尺骨茎突横行钻一骨性隧道，方向从尺骨茎突尺侧向桡侧，隧道大小以能顺利穿过半肌腱为宜。将劈开的肱桡肌半肌腱牵引至止点，亦即桡骨茎突基部，再将半肌腱从旋前方肌表面穿过（图36-3-4B），亦即在桡动脉、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱、尺侧腕屈肌腱、正中神经、尺神经、尺动、静脉的下方穿过，将半肌腱从尺骨茎突骨性隧道的桡侧面穿入，从尺侧面穿出，穿出后半肌腱反向腕部掌侧，与尺侧腕屈肌腱以4-0丝线缝合。
【注意事项】
（1）保护邻近结构：尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌毗邻尺动、静脉、尺神经、尺神经手背支；桡侧腕长伸肌腱和肱桡肌腱毗邻桡神经浅支、桡动静脉、正中神经等结构，术中须防止受压迫或损伤。
（2）手术方式选择：新鲜损伤以及部分脱位程度较轻的脱位，可以选用环状韧带重建法，陈旧性脱位以及脱位程度较重的宜选用钻孔固定。
（3）肌腱分离：手术中根据具体情况可以分离肌腱6～10cm，即有足够的长度固定关节，肌腱止点处不必要分离过多。三角软骨复合体的损伤则尽量修复。
（4）骨性隧道大小应该根据半肌腱大小决定。缝合腱性末端时一定要在紧缩桡尺远侧关节时进行。
图36-3-4 肱桡肌腱部分移位法
A.暴露肱桡肌腱；B.肌腱固定处
（5）未用于固定关节的半肌腱需与肌肉以1-0丝线缝合。
【优缺点】
以前臂肌腱部分移位修复远侧桡尺关节脱位的新术式，具有简便快捷、创伤小、固定可靠的优点。可以有效保留腕关节三角纤维软骨复合体的骨性支撑，可以避免术后腕关节尺侧不稳，解除了腕关节的疼痛和改善前臂的旋转功能。
（宋一平）
参考文献
1 谭忠奎.桡尺远侧关节损伤类型及诊治近况.中国矫形外科杂志，1998，5（1）：61
2 Talesnik J.The Sauve Kanpandji procedure.Clin Orthop，1992，275：110
3 Bell MJ，Hill RJ，Mcmurtry RY.Unar impingement syndrome.J Bone Joint Surg（Br），1985，67：126
4 Minami A，Ogino T，Minami M.Treatment of distal Radioulnar disorder.J Hand Surg（Am），1987，12：189
5 张发惠，吴水培，刘经南，等.掌长肌腱转位修复桡尺远侧关节脱位的形态学基础.中国临床解剖学杂志，1996，14（3）：188
6 吴水培，张发惠.掌长肌腱转位修复桡、尺远侧关节脱位.中华手外科杂志，1996，12（3）：156
7 张发惠，刘凯，关夷，等.桡侧腕屈肌与桡侧腕长伸肌腱部分转位修复手部关节脱位的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2003，21（6）：580
8 王云亭，林朋，史振才.Sauve Kapandji手术治疗桡尺远侧关节脱位的疗效.中华手外科杂志，2000，16（3）：146
9 钟桂午，周风金，闫毅，等.带蒂旋前方肌尺侧骨膜瓣移位治疗桡尺远侧关节脱位.中华手外科杂志，2003，17（1）：5
10 Simic PM，Weiland AJ.Fractures of the distal aspect of the radius：changes in treatment over the past two decades.Instr Course Lect，2003，52，52：185
11 魏鹏，陈宏，王欣，等.腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端颈3型骨折的临床研究.现代实用医学，2009，（3）：208
12 张宏良，罗显德，欧阳建江.经皮支撑内固定掌背侧夹板外固定治疗桡骨远端骨折25例.广西医学，2009，（1）：132