闭合复位带锁髓内针固定术
根据髓内针植入的方向不同，可分为顺行植入法和逆行植入法两种。前者以肱骨大结节为入针点，髓内针由肱骨近端向远端插入固定；后者则以肱骨鹰嘴窝为入针点，髓内针由肱骨远端向近端植入固定。
【体位】
顺行植入法时，患者可选平卧体位，或选用半卧体位（沙滩椅位）使手术操作更方便。逆行植入法时，健侧卧位，伤肢置于胸前，或俯卧位，伤肢置于可透X线的手术台上。
【麻醉】
全身麻醉或臂丛麻醉。
【手术步骤】
1.顺行植入法（图37-1-1） 肩峰外侧横行或纵向切口，长度3～5cm。逐层切开皮肤皮下组织，顺三角肌纵行纤维钝性分离三角肌，显露肩峰下滑囊，必要时予以切除。分离保护肩袖肌（冈上肌腱），显露肱骨大结节。透视下用克氏针确定入点，入点应位于大结节顶点内侧，结节间沟后方5～10mm处，用开髓器或专用钻头开口。插入导针，闭合牵引复位骨折端，将导针置入远端髓腔。在透视下闭合复位肱骨干骨折，插入导针，在导针引导下插入髓内针。近端应用一枚螺钉进行锁定，通常通过导向器进行。锁定时应确认髓内针末端已插入肱骨近断端骨面以下。透视下徒手进行远端锁定。骨折端不稳定时可考虑2枚螺钉进行锁定。锁定远端时应注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致，消除肱骨干旋转畸形。冲洗创面，逐层关闭切口。
2.逆行植入法（图37-1-2） 患侧肘关节屈曲90°。自尺骨鹰嘴顶点至近端做一长5cm的直切口。切开皮肤、皮下及肱三头肌肌腱膜，显露肱三头肌，沿肌纤维方向纵向劈开，显露肱骨下段后侧鹰嘴窝。在鹰嘴窝上方2.5cm处向上斜行30°钻一骨孔直达髓腔，用骨钻等扩大骨孔，直到可插入髓内钉。插入导针，闭合牵引复位骨折端，将导针置入近端髓腔。导针引导下插入直径相当的髓内钉（一般直径为6～8mm）。髓内钉的长度一般为尖端距肱骨头关节面1cm处，钉尾在骨外1cm。徒手安放远近端锁钉，注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致，减少肱骨干的旋转畸形。通过瞄准器先行远端锁定，锁定后若骨折端有分离移位，可向近端敲击手柄，然后锁定近段两枚锁钉。冲洗创面，逐层关闭切口。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
对位于肱骨干中上段的骨折，一般采用髓内针顺行植入法，中下段骨折一般采用髓内针逆行植入法。近端插入髓内钉时，入针点应位于大结节顶点内侧、结节间沟后方5～10mm处。远端插入髓内钉时，入针点在鹰嘴窝上方2.5cm处。充分扩大开口，避免打入髓内钉时造成骨折。锁定时一定要注意肱骨外科与大结节在一条直线上，尽量避免旋转畸形。插入髓内针时助手需把持屈90°的肘关节并行牵引，避免骨折端移位而挫伤桡神经。
图37-1-1 肱骨干骨折髓内针顺行植入固定法
A.肩峰外侧切口；B.分离三角肌显露肱骨大结节；C.大结节部入针点；D.髓内针植入固定
图37-1-2 肱骨干骨折髓内针逆行植入固定法
A.切口；B.肱骨远端入针点；C.髓内针植入固定