生骨胶囊治疗骨折
第37章 四肢骨折、感染与畸形的微创治疗
四肢骨折、感染与畸形的微创治疗技术的出现是自然科学发展到一定高度的标志，它是随着医学向生物-社会-心理学的转型，历史对医学提出的人性化要求产生的“微创”的核心内容，在词义上可以理解为“尽可能小的（或少的）损伤，使患者达到和保持最佳的内环境稳定（局部和全身）状态”，努力创造条件，使患者付出尽量小的代价而达到同样良好的效果，这是医学史上永恒的主题。
第一节 肱骨干骨折内固定术
一、概 述
大多数肱骨干骨折，通过闭合复位外固定方法治疗，可取得很高的骨折愈合率；尽管存在一定的畸形愈合率，但由于上臂对肢体长度恢复要求不高，存在20°以内的前后成角畸形、30°以内的侧方成角畸形、旋转畸形对人体日常生活不会造成太大影响；故早期肱骨干骨折多采用非手术治疗。随着外科内固定技术的发展及人们对美观、早期活动等要求日益提高，肱骨干骨折的手术治疗适应证也逐渐扩大，切开复位钢板螺丝钉固定成为肱骨干骨折治疗的标准术式。由于对解剖复位及坚强固定的过分追求，往往创伤大、骨骼血供破坏大，术后感染、骨不连及内固定失败极为常见。随着骨折治疗理念由AO向BO的转变，对肱骨干骨折采用微创技术治疗较好地解决了这一问题。目前较为常用的技术包括：闭合复位带锁髓内钉固定及MIPO技术。
【适应证】
（1）肱骨外科颈以下2cm到鹰嘴窝以上3cm的肱骨干骨折均可行交锁髓内钉固定。
（2）肱骨中段横行骨折、粉碎性骨折可经肱骨前入路应用MIPO技术LCP内固定术。
（3）肱骨干中下段骨折可经肱骨前外侧入路应用MIPO技术LCP内固定术。
【应用解剖】
1.肱骨干 前外侧面的中部有三角肌粗隆，为三角肌附着处，在前内侧面同一水平有喙肱肌附着。肱肌附于肱骨前外侧面与前内侧面下2/3，上端呈V形，与三角肌的起、止端相接。肱二头肌长头肌起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于喙突尖，二头向下各成一膨大的肌腹，在臂部下1/3彼此融合，覆盖肱肌大部。肱动脉在臂部的内侧，位于肱三头肌长头及内侧头之前，外为正中神经及喙肱肌，内侧为尺神经。肱动脉中段向前外行，被肱二头肌的内侧缘所覆盖，正中神经初在其外侧，以后经过动脉的前方或后方而至其内侧。肱动脉下段仍为肱肌、肱二头肌所覆盖，正中神经在其内侧。肌皮神经穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌于肱肌之间，近肘窝处，自肱二头肌外侧沟穿出而成为臂外侧皮神经。
2.桡神经 由肱三头肌间隙穿出，在发出一支至肱三头肌后，即沿桡神经沟绕肱骨而行，位于肱三头肌内、外侧头之间，随后相当于自三角肌粗隆至肱骨外上髁连线上、中1/3交点稍上穿过臂外侧肌间隔至臂部前面，形成向内开放的钝角，距三角肌止点2～3cm，桡神经穿出处，后为臂外侧肌间隔和肱三头肌外侧头，前内侧为肱肌，在显露桡骨干时，应熟悉桡神经的解剖，其特点为在臂部外侧较表浅、穿出外侧肌间隔时走向改变、在桡神经沟内紧贴肱骨，中间仅隔有一薄层肱三头肌内侧头的最上部纤维。术中过度牵拉桡神经，可招致神经麻痹。
【并发症】
主要并发症多为进针处发生的骨折和旋转畸形。MIPO技术的主要并发症多为桡神经的牵拉损伤和旋转畸形。
【优缺点】
1.优点 间接复位，创伤小，骨骼血供破坏少，骨折愈合快。
2缺点 技术要求高，设备条件要求高。
二、闭合复位带锁髓内针固定术
根据髓内针植入的方向不同，可分为顺行植入法和逆行植入法两种。前者以肱骨大结节为入针点，髓内针由肱骨近端向远端插入固定；后者则以肱骨鹰嘴窝为入针点，髓内针由肱骨远端向近端植入固定。
【体位】
顺行植入法时，患者可选平卧体位，或选用半卧体位（沙滩椅位）使手术操作更方便。逆行植入法时，健侧卧位，伤肢置于胸前，或俯卧位，伤肢置于可透X线的手术台上。
【麻醉】
全身麻醉或臂丛麻醉。
【手术步骤】
1.顺行植入法（图37-1-1） 肩峰外侧横行或纵向切口，长度3～5cm。逐层切开皮肤皮下组织，顺三角肌纵行纤维钝性分离三角肌，显露肩峰下滑囊，必要时予以切除。分离保护肩袖肌（冈上肌腱），显露肱骨大结节。透视下用克氏针确定入点，入点应位于大结节顶点内侧，结节间沟后方5～10mm处，用开髓器或专用钻头开口。插入导针，闭合牵引复位骨折端，将导针置入远端髓腔。在透视下闭合复位肱骨干骨折，插入导针，在导针引导下插入髓内针。近端应用一枚螺钉进行锁定，通常通过导向器进行。锁定时应确认髓内针末端已插入肱骨近断端骨面以下。透视下徒手进行远端锁定。骨折端不稳定时可考虑2枚螺钉进行锁定。锁定远端时应注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致，消除肱骨干旋转畸形。冲洗创面，逐层关闭切口。
2.逆行植入法（图37-1-2） 患侧肘关节屈曲90°。自尺骨鹰嘴顶点至近端做一长5cm的直切口。切开皮肤、皮下及肱三头肌肌腱膜，显露肱三头肌，沿肌纤维方向纵向劈开，显露肱骨下段后侧鹰嘴窝。在鹰嘴窝上方2.5cm处向上斜行30°钻一骨孔直达髓腔，用骨钻等扩大骨孔，直到可插入髓内钉。插入导针，闭合牵引复位骨折端，将导针置入近端髓腔。导针引导下插入直径相当的髓内钉（一般直径为6～8mm）。髓内钉的长度一般为尖端距肱骨头关节面1cm处，钉尾在骨外1cm。徒手安放远近端锁钉，注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致，减少肱骨干的旋转畸形。通过瞄准器先行远端锁定，锁定后若骨折端有分离移位，可向近端敲击手柄，然后锁定近段两枚锁钉。冲洗创面，逐层关闭切口。
【注意事项】
对位于肱骨干中上段的骨折，一般采用髓内针顺行植入法，中下段骨折一般采用髓内针逆行植入法。近端插入髓内钉时，入针点应位于大结节顶点内侧、结节间沟后方5～10mm处。远端插入髓内钉时，入针点在鹰嘴窝上方2.5cm处。充分扩大开口，避免打入髓内钉时造成骨折。锁定时一定要注意肱骨外科与大结节在一条直线上，尽量避免旋转畸形。插入髓内针时助手需把持屈90°的肘关节并行牵引，避免骨折端移位而挫伤桡神经。
图37-1-1 肱骨干骨折髓内针顺行植入固定法
A.肩峰外侧切口；B.分离三角肌显露肱骨大结节；C.大结节部入针点；D.髓内针植入固定
图37-1-2 肱骨干骨折髓内针逆行植入固定法
A.切口；B.肱骨远端入针点；C.髓内针植入固定
三、MIPO内固定术
【体位】
仰卧位，伤肢外展。
【麻醉】
全麻麻醉或臂丛麻醉
【手术步骤】
1.肱骨干前入路 先自肘上切开，保护位于肱桡肌和肱肌之间的桡神经，屈肘放松肱二头肌后，肱骨髁上正中纵劈肱肌，于肱肌深层与肱骨干表面插入LCP，钢板应尽量置放于肱骨干正前方，居中。于上臂近端三角肌前缘选取切口，纵向钝性分离三角肌纤维，显露LCP近端，注意钢板不能卡压肱二头肌长头肌腱。可选用骨膜起子于透视下辅助骨折端复位。LCP远、近端各用2～3枚锁定螺钉进行双皮质锁定固定。逐层关闭切口（图37-1-3）。
图37-1-3 肱骨干中段粉碎性骨折MIPO内固定术
A、B.术前正侧位片；C、D.术后6个月正侧位片
2.肱骨干前外侧入路（图37-1-4） 取肱骨远端前外侧切口，分离肱桡肌和肱肌间隙，暴露桡神经予以保护，将肱桡肌和肱肌一起拉向后外侧，暴露肱骨远端前外侧。近肘关节处可在桡神经后方顺肌纤维方向钝性分离肱桡肌，以暴露肱骨髁上部位的前外侧。于肱骨干三角肌结节前方取纵向切口，分离三角肌纤维至肱骨干。暴露肱骨干前外侧。此部位桡神经位于三角肌结节后方，在三角肌前方操作是相对安全的。将LCP直钢板远端轻微折弯后，顺切口（远端、近端均可）沿肱骨干前外侧表面插入。将钢板置于肌肉深层，肱骨表面。牵引复位骨折端，用3枚锁定螺钉将钢板固定在肱骨远端前外侧。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板外缘与骨皮质贴附，内缘有悬空。用锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨干远端。透视下牵引复位骨折端，将钢板近端与肱骨干前外侧贴附。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板内缘与骨皮质贴附，外缘有悬空。用3枚锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨远端。在复位固定肱骨干骨折时，应注意肱骨近端的肱骨大结节与肱骨外髁同处于肱骨干的外侧面，这样可避免出现旋转畸形。游离骨折块在此情况下可不直接进行固定。透视下确认骨折端复位固定可靠后，逐层关闭切口。
【注意事项】
（1）桡神经损伤，显露时应在骨折远端先显露出桡神经，橡皮条标记，并防止过度牵拉引起神经损伤。
图37-1-4 肱骨干骨折前外侧入路MIPO内固定术
A.远近端切口；B.分离三角肌显露肱骨干前外侧；C.暴露肱骨远端前外侧；D.锁定螺钉置入固定
（2）进行锁定螺钉固定时，骨折远近两端应至少各有2枚锁定螺丝钉穿过两侧骨皮质，确保固定的稳定性。
（谢肇 吴雪晖 王序全）
第二节 尺桡骨骨折内固定术
尺桡骨骨折临床较为常见，尤以青少年居多。单纯桡骨干骨折，多由间接暴力所致，常伴有旋转畸形，可发生于桡骨的任何一段，以中下1/3多见。单纯尺骨干骨折，多系直接打击或挤压伤所致，常发生于尺骨干下1/3，旋转暴力亦可引起此类骨折，也被称为截路骨折（nightstick fracture）。需要特别注意的是伴有桡骨小头脱位的孟氏骨折（Monteggia fracture）和伴有下尺桡关节脱位的盖氏骨折（Galeazz fracture）。尺桡骨干双骨折，断端间可发生重叠、旋转、成角、侧方移位等四种畸形，治疗时需将四种畸形同时矫正。
一、适应证与应用解剖
【适应证】
（1）闭合复位及外固定失败者。
（2）对位不良的陈旧性骨折，手法不能整复者。
（3）开放性骨折伤后8h以内者，或软组织损伤严重者。
（4）多发骨折或多段骨折不稳定者。
（5）火器伤造成的骨折，伤口愈合后骨折端移位未整复者。
【应用解剖】
1.桡骨体 桡骨体呈三棱柱形，上端窄小，下端粗大，可分为三缘和三面。桡骨为多弧度两端均能旋转的长骨，桡骨干有约为9.3°的弧度，突向桡侧。其骨髓腔呈倒置漏斗状，远侧1/3为漏斗。此段骨折使用髓内针不易固定。近侧2/3为漏斗柄，中1/3被弧度形成的两个平面非常狭窄，髓内针插入困难。中1/3借弧度与尺骨维持一定的间隙，其任何改变将使前臂的旋前和旋后运动受到限制。
2.尺骨体 尺骨体上部呈三棱柱形，下部为圆柱形，也分为三缘和三面。尺骨干骨皮质前面较薄，远侧较厚。骨髓腔呈圆形，大约从鹰嘴至尺骨茎突连线的上1/4处开始狭窄，最狭窄处在此线中点远侧1cm处，内径4～5mm。尺桡骨均有约6.4°的弧度突向后方。
3.骨间膜 前臂骨干间的连接虽无关节结构，在功能上却被视为关节。在尺桡骨骨干中1/3有一坚韧的骨间膜附着，其纤维方向斜行向下内侧。在骨间膜的上缘有一斜索，呈扁带状，起自尺骨粗隆外侧缘，止于桡骨粗隆稍下方。前臂极度旋后时，骨间膜紧张，斜索松弛；前臂极度旋前时，两骨逐渐接近，骨间膜最为松弛，斜索紧张；前臂处于中立位时，两骨距离最远，为1.5～2cm，骨间膜与斜索的张力均匀一致。
4.上尺桡关节 上尺桡关节由桡骨头的柱状唇和尺骨的桡骨切迹构成。环状韧带与尺骨的桡骨切迹共同围成一个纤维骨环，包绕着桡骨头的柱状唇。环状韧带约占纤维骨环的3/4，因此可以适应椭圆形桡骨头转动。环状韧带被肘关节外侧和内侧韧带的前部纤维所加强。
5.下尺桡关节 下尺桡关节由尺骨头的侧方关节面及桡骨的尺骨切迹构成。切迹的远侧缘有三角纤维软骨盘附着，此软骨盘止于尺骨茎突的基底。三角软骨盘的功能包括：连接尺桡骨，稳定下尺桡关节；供给平滑关节面，近侧对尺骨头、远侧对近排腕骨；间隔下尺桡关节和腕关节。
二、钢板螺丝钉内固定术
对于大多数尺桡骨骨折的手术治疗，切开复位、钢板螺丝钉内固定术仍然是目前首选的方法。它具有复位良好、固定稳固、骨折端可加压固定、不需辅助石膏等外固定、便于早期功能锻炼等优点。但由于手术暴露范围广、创伤较大、骨折端血供破坏较重、属于偏心固定等特点，有部分病例术后发生骨折不愈合或取钢板后发生再骨折。
近年来主要在两方面加以改进。其一，内固定钢板的不断改进，从最初的动力加压钢板（DCP），到限制性接触-动力加压钢板（LC-DCP）、锁定加压钢板（LCP），LISS钢板等，这些改进通过减少钢板与骨表面的接触，以保护钢板下骨膜及周围软组织的血供。其二，手术操作上，强调远离骨折部位进行复位，尽可能少地剥离骨膜。20世纪90年代，Krettek等提出的微创接骨板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO），目前已在四肢骨折手术中应用，其目的均是最大限度地保护骨折区软组织及其血供，有利于骨愈合，减少骨不连的发生，符合骨折固定的生物学理念。
【体位】仰卧位，前臂置于胸前或上肢手术台上。
【麻醉】臂丛或全身麻醉。
【切口设计】尺骨全长位于皮下，暴露容易，一般采用前臂尺背侧切口。桡骨骨折，可采用前臂桡背侧切口（Thompson切口），中下1/3骨折亦可采用桡骨干掌侧切口（Herry切口），切口沿肱桡肌内侧缘与桡侧屈腕肌之间向下可延伸到桡骨远端。
【手术步骤】分别暴露尺桡骨，一般先处理非粉碎、相对稳定的骨折。依次切开皮肤、皮下，逐层显露骨折端。适当剥离骨膜，切忌为了达到解剖复位而广泛剥离骨膜，清除骨折端的血肿及异物，将骨折良好复位，选择适当种类及长度的钢板，根据尺桡骨生理弧度预弯钢板后进行固定。首先使用中心导钻置于最接近骨折端的钢板孔内，通过中心导钻钻出第1个螺丝孔，丝锥攻出螺纹，拧入第1枚螺钉。注意螺钉要穿透对侧皮质，但暂不要拧紧。接着在骨折的另一端最接近第一颗螺钉处，用偏心导钻钻孔，通过特殊的偏心孔设计完成对骨折断端的加压。如有必要，可以再利用其他孔的偏心固定完成对骨折端的进一步加压。其余各孔采用中心导钻钻孔后拧入螺钉。斜行、蝶形及粉碎性骨折的骨块应通过拉力螺钉固定（图37-2-1），必要时取髂骨植骨。术毕放置橡皮片或负压引流，防止严重肿胀引起骨筋膜室综合征或前臂缺血性肌挛缩。
图37-2-1 尺桡骨干双骨折钢板内固定
【术后处理】
术后即可进行手指、腕部及肘、肩关节功能锻炼，对于严重粉碎性骨折或骨质疏松患者，术后予石膏或外固定支架固定3～4周，期间可进行肩关节及手指的功能锻炼。前臂旋转功能锻炼应待骨折端有明显骨痂生长后再进行。
【注意事项】
（1）对于是否剥离骨膜的问题，尚存争议，有学者认为不剥离骨膜，且钢板放置于骨膜外，可以更好地保护骨折端血供。但不同意见认为，尺桡骨骨折应力求解剖复位，而不剥离骨膜不易达到良好的复位，而且在骨膜外操作也存在增加损伤神经、血管的风险。笔者更倾向于后者，适当剥离骨膜，保证骨折复位，但切忌为了达到解剖复位而广泛剥离骨膜，这也是术后发生骨不连的重要原因之一。
（2）桡神经深支穿过旋后肌，走行于前臂背侧，支配前臂伸肌，损伤后引起伸腕、伸指功能障碍。因此，如要切断旋后肌时，应稍偏掌侧切断，防止损伤桡神经深支。
（3）骨折复位要准确，不能有旋转畸形，可通过观察骨嵴是否在一条直线上进行调整。
（4）适当选择钢板的种类及长度，最好选用LCP和LC-DCP，但不要选用1/3管形钢板，因其固定强度不够。钢板长度至少为6孔，螺钉长度以穿过对侧皮质一个螺纹为宜，过短则固定不牢固，过长易损伤骨间膜，妨碍前臂旋转功能的恢复。
三、髓内针内固定术
用于尺桡骨骨折的髓内针种类很多，如克氏针、斯氏针、V形针、Rush针、Ender针、Sage针、True-Flex、SST、Sanatmetal针，以及交锁髓内针等。作为一种微创的内固定方式，髓内针固定具有手术创伤小，对骨折端的血供干扰少等优点。尺骨较直，各种髓内针均可使用，桡骨由于有突向桡侧的9.3°弧度，选用髓内针固定受到一定的限制。克氏针、斯氏针因无法控制旋转及稳定骨折端，常造成骨不连，因此应该放弃使用。其他几种髓内针采用了多种设计来控制进入髓腔后对骨折端的稳定，特别是对旋转的控制，但仍有一些病例出现骨折端的不稳，并导致骨不连。因此应尽量使用交锁髓内针，手术尽可能在闭合复位下完成。
【体位】
仰卧位，前臂置于胸前或上肢手术台上。
【麻醉】
臂丛或全身麻醉。
【切口设计】
如果尺桡骨均有骨折，一般先处理桡骨。在桡骨远端紧靠Lister结节的外侧以及尺骨鹰嘴处分别作1.5cm长的切口作为进针点（图37-2-2）。
【手术步骤】
图37-2-2 尺桡骨远端进针点
以桡骨为例，在Lister结节附近将外展拇长伸肌腱显露并从鞘中松解出来，分开桡侧伸腕长短伸肌之间的间隙，避免损失桡神经浅支和头静脉，显露桡骨的远侧缘，以避免误穿入舟状骨。在桡骨背侧缘用一个2mm导向钻孔斜行进入髓腔，屈曲腕关节防止误穿掌侧皮质。用一个6mm空心铰刀扩大入口。选用适当的钻头扩大髓腔，钻头直径较最终置入的髓内针大0.5～1mm。髓内针的种类不同，有的需事先已按桡骨或尺骨的解剖结构预弯成形，有些为直行针，术中参照健侧未受伤前臂的X线片来预弯（图37-2-3）。将髓内针组装在导向器上，采用手推压或轻轻捶打的方式插入髓内针。通过X线透视对肱二头肌结节和桡骨茎突定位，有助于确定桡骨的正确旋转位置，可以防止畸形复位。髓内针安装到位后，将髓内针末端包埋在骨皮质下。在桡骨的远近端桡侧各做一0.5cm长的切口，分开软组织，使钻孔引导器紧贴骨面避免伤及桡神经浅支。用2mm钻头钻出远端及近端的交锁螺丝钉孔，远端需借助X线透视完成。将2.7mm全螺纹交锁螺钉旋入。尺骨则由尺侧向桡侧旋入螺丝钉，避免伤及尺神经。用X线透视核对针及交锁螺钉的位置。
图37-2-3 参照对侧正常桡骨的弧度对髓内针进行预弯
【注意事项】
（1）只有确实难以闭合复位的病例，才采用开放式复位，而且应采用小切口，并尽量少地剥离骨膜，以保护骨折端的血供。由骨折端逆行进针的传统手术方法，因对骨折端局部血供破坏严重，常导致骨不连，应该摒弃。
（2）闭合复位一般不需植骨，如采用开放法插针，则必须植骨。如所需骨量少，则插入髓内针进针点时所产生的骨碎屑即可，如需要的骨量较多，可从桡骨、尺骨远端的骨松质或髂骨取骨。
（3）髓内针钳闭是常见并发症之一，置入前的预弯和必要的扩髓，以及确定每捶打一下针均向前进可避免此并发症，捶击时音调的改变也提醒术者针卡得过紧。
【术后处理】
如使用非交锁髓内针，术后予石膏或外固定支架固定4周，期间可进行肩关节及手指的功能锻炼。如使用交锁髓内针，则不需辅以外固定，术后即可进行手指、腕、肘、肩关节功能锻炼。前臂旋转功能锻炼应待骨折端有明显骨痂生长后再进行。
（吴雪晖 谢肇 王序全）
第三节 桡骨远端骨折内固定术
一、概 述
桡骨远端骨折临床常见，约占急诊骨折患者的1/6。以往临床上对于桡骨远端骨折治疗方式的选择一直存在争议，很多学者认为切开复位内固定术与直接的手法复位石膏外固定相比，治疗效果无显著差异。传统的切开复位内固定术软组织损伤大、骨折端血供破坏严重、骨质疏松严重的骨骼内固定可靠性差等是争论存在重要原因之一。近年来，随着骨折治疗理念的更新、手术技术的提高及内植物的改进，对复位后不稳定或难以复位桡骨远端骨折采用微创内固定方法或与石膏夹板、外固定架技术相结合治疗，在不加重或极少加重软组织、骨骼血供损伤的前提下做到桡骨远端骨折的相对稳定的内固定，不仅骨折愈合快，也最大限度地保护了腕部的功能。目前根据不同骨折类型，桡骨远端骨折较常采用微创内固定方法包括：经皮克氏针撬拨复位内固定加外固定术、有限切开骨膜外复位内固定术等。
【适应证】
（1）闭合复位后骨折对位难以稳定的桡骨远端骨折者。
（2）不能闭合复位的桡骨远端关节内骨折者。
（3）复位后存在＞5mm以上骨缺损的桡骨远端骨折者。
【应用解剖】
桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵向凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。正常桡骨远端形成两个倾斜角：一是尺偏角，正常22°～24°；二是掌倾角，正常13°～14°。桡骨远端前、后、桡侧、尺侧等均有韧带增强，这些韧带是韧带整复法（Ligamentotaxis）的基础。韧带中背侧桡腕关节韧带远没有掌侧桡腕韧带发达，牵引复位时掌侧韧带又比背侧韧带先达到最大长度，从而阻止背侧韧带将桡骨远端掌倾角恢复正常，所以为了恢复掌倾角，常需过度屈曲腕关节。
临床研究已经证明，如桡骨远端骨折治愈后，仍残留＞20°的向背侧反向成角、向尺侧倾斜＜10°或关节面存有2mm以上的移位，将不可避免地发生握力减退，前臂旋转受限和创伤性关节炎等并发症。良好的解剖关系是维系手、腕关节及前臂正常功能的基础。在桡骨远端骨折治疗中，力求恢复其原有的正常解剖关系是每个矫形外科医师所必须重视的。
【并发症】
（1）技术若片面追求微创可能导致关节复位不理想。
（2）复位后可能出现复位丢失。
二、经皮克氏针撬拨复位内固定加外固定术
【体位】
仰卧位，患肢外展于手术操作台上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【手术步骤】
1.复位 常规消毒铺巾后，患肢肘关节屈曲，一助手握住患手的大小鱼际处，另一助手握住肘关节，持续对抗牵引3～5min。透视下根据受伤机制，通过牵引矫正侧方移位及短缩移位。对于关节面等无法通过牵引复位的骨块，可用直径2.5mm的克氏针撬拨复位，在恢复关节面平整的同时恢复掌倾角、尺偏角。
2.内固定 复位符合要求后经皮从桡骨茎突斜向近端尺侧皮质穿一1.5mm克氏针，必要时再从Lister结节向近端掌侧皮质再穿一枚克氏针（图37-3-1）。
3.外固定 在C形臂X线机透视复位满意后助手手法维持复位位置，在第2掌骨两端的基底部背侧以45°左右指向掌侧的夹角钻入两枚螺纹针；在桡骨远端骨折以近的部位间隔5cm同样钻入另外两枚螺纹针。进针前先作1cm大小切口，止血钳钝性分离，暴露骨质后再穿针，避免损伤肌腱、神经血管等重要结构；进针时注意，针尖刚穿出对侧皮质就立即停止，避免损伤重要结构，螺纹针尖仅穿过对侧皮质3mm时为最佳位置。经C形臂X线机透视检查骨折复位满意、螺纹针进针深度适宜后，装配外固定架，锁紧螺母及关节。Colles骨折固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位。Smith骨折固定在腕尺偏，背伸25°位。缝合或不缝合切口皮肤，针孔覆盖酒精纱布（图37-3-2）。
图37-3-1 桡骨远端闭合复位克氏针固定
图37-3-2 桡骨远端骨折骨外固定术
三、有限切开骨膜外复位内固定术
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【手术入路】
根据需要分别采用掌侧入路、背侧入路。
【手术步骤】
1.掌侧入路 切口起自近侧掌横纹沿桡侧直切口，于桡侧腕屈肌和掌长肌间隙进入。分离正中神经并向尺侧牵开，暴露旋前方肌，切断旋前方肌在桡骨上止点，暴露桡骨远端。先在骨膜外进行手法复位，选择合适的锁定加压钢板放置在离关节间隙0.5cm处（一般钢板不用预弯）。先用1枚普通螺钉使钢板适当靠近骨皮质，术中透视或摄片示位置满意时，两端再用锁定螺钉固定。术毕逐层关闭切口（图37-3-3）。
2.背侧入路 切口自桡骨茎突近端0.5cm，远端稍向尺侧弯曲。切开皮肤、皮下组织，保护头静脉，自桡侧腕短伸肌及拇长伸肌之间进入，暴露桡骨远端。以下操作同掌侧入路。
图37-3-3 桡骨远端粉碎性骨折术前术后X线片
A、B.术前正侧位片；C、D.术后正侧位片
（王序全）
第四节 骨盆与髋臼骨折内固定术
骨盆解剖极不规则，是常规X线正位，髂骨斜位，闭孔斜位均不能对髋臼形态完整显示的根本原因，但综合三种体位X线片对骨折的整体观察评估优于CT横断平扫局部所见。而对髋臼的局部解剖和骨块数量、大小、移位方向的细节显露CT横断平扫清晰准确。复杂髋臼骨折CT三维重建极其重要，对髋臼内缘骨显示较清对移位骨块的大小更直观，尤其对发现臼内游离骨块X线片更有意义。
髋臼骨折的诊断治疗有五大难点：①复杂骨折普通X线片分型难；②入路选择难；③暴露骨折难；④固定骨折难；⑤解剖复位过程最难。正确分型才能正确选择入路，正确选择入路才利于充分暴露骨折部位，达到解剖复位。对于髋臼骨折体现微创理念在于入路的正确选择，无医源性副损伤的理想复位和牢稳固定以及合理康复。对于髋臼骨折钢板固定切口过小是不能完成手术的，用空心钉固定小切口完成手术只适应于小部分患者。因此，追求有限而必要的创伤更能体现微创理念。
【骨折分类】
1.髋臼骨折三柱四区分类法 Letoumel髋臼骨折分型目前临床应用最为广泛，这种分型的基础是双柱理念，其不足之处是把构成髋臼的髂骨部分归到了前柱，根据此种分型指导手术入路容易将髋臼的前方入路扩大化。因此，将髂骨单独提出并分成髂骨前柱和髂骨后柱更合适。以髋臼窝的中点“十”字画线，X轴的上方是髂骨柱，X轴的下方是坐骨柱和耻骨柱；Y轴前方是髂骨前柱、耻骨柱，此线后方是髂骨后柱、坐骨柱。四区即A区为髂骨前柱和耻骨柱；B区为髂骨后柱；C区为坐骨柱；D区为髋臼马蹄窝和耻骨柱；髋臼由髂骨，坐骨，耻骨共同组成，外观形成三面：髋臼面，髂骨和耻骨前面，髂骨和坐骨后面。髋臼三柱四区分类法充分考虑了髋臼构成的解剖特点，更能诠释骨折的解剖特征，对指导手术入路选择更有价值（图37-4-1）。
图37-4-1 髋臼骨折三柱四区分类法
A.髋臼双柱理念（Letoumel）；B.髋臼骨折三柱四区理念（刘明忱和范维鹏）
2.髋臼骨折类型和相应入路选择图解
按三柱四区分类法（图37-4-2）。髋臼骨折三柱分型与入路选择存在对应关系。总的原则：髂骨柱和臼窝前后面有无骨折对指导入路选择极其重要；单面骨折称简单骨折，双面骨折称复杂骨折，骨折线跨越髋臼窝前后双面时单一入路复位困难；单面骨折单一入路，双面骨折选择扩大入路或前后联合入路。后方K-L入路是横行双面骨折的首选入路，KL入路对前柱骨折不能复位时才复合前方髂股或髂腹股沟入路；高位前柱骨折选择前方髂股入路，低位前柱骨折选择前方髂腹股沟入路。
【适应证】
髋臼骨折端移位过大（2～4mm）、关节包容性丧失、髋关节内骨折块以及股骨头脱位等。目前多数人认同关节面的解剖复位和恢复关节的同心性对远期满意度至关重要，但对关节包容性丧失的不可接受程度仍无定论。
【常用技术】
髋臼骨折的治疗难点永远是复位最难。良好的复位有赖于骨折分类的正确、入路选择正确、骨折部分充分的显露，三者是有机联系的整体；此外，髋臼是不规则骨，复位固定技术也有不同于四肢骨折的特点。
1.T把丝锥样复位器使用方法 能把移位的骨折块在三维空间进行推拉、旋转两种作用合二为一，而恰恰移位的耻、坐、髂骨三柱的移位均是分离加旋转移位，因此，只有用二把或三把丝锥样复位器和压缩钳用力推挤、提拉、旋转同步完成，才能使骨折在无旋转前提下达到同一水平面。这时再用压缩钳在丝锥杆的根部紧贴骨面向中间压缩，使折端分离移位闭合实现解剖复位（图37-4-3）。
2.“AO”复位钳使用方法 “AO”复位钳适合平面内移位的复位，不能解决三维立体移位的复位。但对骶髂关节分离移位的复位非常好用，原因是这种骨折移位以平面内分离为主；“AO”复位钳对髋臼横行骨折的复位也很好，具体使用方法如图37-4-4所示。
图37-4-2 髋臼骨折类型和相应入路选择图解
A.高位经闭孔T形三柱双面骨折（K-L入路；K-L＋髂股入路）；B.低位经闭孔（经坐骨结节）T形三柱双面骨折（K-L入路；K-L＋髂腹股沟入路）；C.“十”字形三柱双面骨折（K-L＋髂腹股沟入路）；D.Y形三柱双面骨折（K-L入路；Y形入路；K-L＋髂股入路）；E.横行双柱双面骨折（K-L入路）；F.横行双柱双面骨折伴髂骨骨折（K-L；前后联合入路）；G.横行双柱双面骨折伴后壁骨折（K-L入路）；H.后壁单面骨折（K-L入路）；I.髂骨柱和耻坐间纵行髋臼双面骨折（髂股入路）；J.后柱单面骨折（K-L入路）；K.后柱伴髂骨双柱单面骨折（K-L入路；K-L＋髂股入路）；L.后柱伴后壁单面骨折（K-L入路）；M.高位弧形髂骨前柱单面骨折（髂股入路）；N.低位型髂骨前柱单面骨折（髂股入路或髂腹股沟入路）；O.V形低位前柱单面骨折（保守或髂腹股沟入路）；P.高位L形髂骨前柱单面骨折（髂股入路）
3.髋臼后壁骨折复位和固定方法技巧
（1）髋臼骨折中后壁骨折最常见。多数学者认为骨折块超过髋臼后壁40%对关节稳定影响很大，笔者认为只要有股骨头脱位，髋关节的稳定因素一定被破坏，早期手术非常必要。髋臼后壁骨折复位简单，固定却很困难。因为后壁骨折多伴有严重的粉碎，骨折块有时很小很多，以致在所有髋臼骨折类型中它的预后最差。
（2）后壁骨折应以股骨头作为模板积木式复位。所有关节内骨折块都要清理干净，尽量保留关节囊止点，这样不仅保留股骨头的血供，对粉碎骨块复位和固定更有意义。游离骨片太小无血运的可予清除，小骨块可采用10号线缝扎于关节囊固定，撞击骨折块必须用骨膜起子轻轻撬拨以去旋转，直至与股骨头软骨面一致为止。如果关节面下有大块骨缺损，就应植入自体骨松质。随后用尖头顶棒复位后壁骨折，并用克氏针做临时固定，克氏针的入点和方向一定要以不影响钢板的正确放置为前提。
图37-4-3 T把丝锥样复位器使用方法
图37-4-4 AO复位钳使用方法
4.横行和横行伴后壁粉碎骨折复位固定方法和技巧 横行骨折是典型的髂坐、髂耻前后双面双柱骨折。对这些骨折不仅需要纠正髂坐后柱分离、旋转移位，还要有效复位髂耻前柱分离。术者可以利用撑开器牵开骨折，利用丝锥样复位器纠正旋转移位；临时固定并检查复位情况后，在髋臼后面内侧放置接骨板并作最终固定，接骨板过度预弯可在锁紧接骨板的同时对前柱加压，避免前柱分离。
5.空心钉微创固定方法 使用空心钉固定髂坐柱的方法和技巧：髂前上棘内缘向后沿髂嵴弧度做长约3cm切口，行骨膜下剥离，将手指伸入触摸髂骨内板，从后方切口内直视下观察坐骨的方向。通过套管调控导针方向和入点。理论上是与髂骨内板成角5°～10°，入点高成角小，入点低成角大（图37-4-5）。直视下观察针尖从髋臼骨折断端穿出穿入坐骨柱，选用的空心钉如果太长，穿出了坐骨结节进入闭孔内有损伤神经血管之风险。
图37-4-5 髂坐后柱空心钉内固定导针入点和方向
（1）横行双柱双面骨折，横行伴后壁双柱双面骨折，T形三柱双面骨折，T形伴后壁三柱双面骨折都能通过后入路辅助髂骨小切口来实现间接解剖复位，空心钉结合后路重建钢板联合固定。
（2）髋臼无移位或闭合能复位的前后柱骨折也可用2～3枚空心螺钉固定，这种微创方法必须是无前壁和后壁的游离骨块。通过套管导向钻入导针、空心钉固定，导针的定位要靠标准的髂骨斜位和闭孔斜位来定位（图37-4-6）。
6.空心钉微创骶骨骨折内固定术 患者仰卧位。麻醉成功后，在C形臂X线机透视下作患肢牵引、复位，尽量将骶髂关节脱位复位。
（1）螺钉进钉点采用双法定位：仰卧位，髂前上棘上2cm与腋后线交点及髂前上棘与髂后上棘连线中、后1/3交点。多数情况下两点误差距离较小，误差较大时以C形臂X线机透视，确定最佳进钉点。进钉角度为向髂前上棘方向倾斜20°～30°，向尾骨尖方向倾斜5°～15°。
图37-4-6 髋臼无移位骨折固定
A.后柱导针入点和方向；B.前柱导针入点和方向
（2）自髂骨外板植入导针约3cm，行骨盆正位、骶骨侧位透视，观察导针可能到达骶1椎体的位置。标准的骨盆出入口位和骶骨侧位透视对导针定位准确且重要。位置满意后再进针达骶1椎体中上部，位置满意后拧入适当长度的空心螺钉（图37-4-7）。除C形臂X线机引导法外，有条件单位可采用计算机辅助导航技术引导。
图37-4-7 术中出口位和侧位导针位置
【注意事项】
术中血管损伤是髋臼骨折手术中最危险的并发症。在K-L或Y形入路中最容易出现损伤的血管是臀上动脉，其首要原因是术野不清误伤造成的；其次是坐骨大切迹游离骨片原发损伤；还有可能是盲目伸入拉钩时造成的损伤。在髂腹股沟入路中，血管损伤发生率为0.8%～2%，多为过分剥离股动、静脉造成，螺钉过长方向有误也可伤及臀上动脉，在髂腹股沟入路中，还要注意防止死亡冠血管的损伤，掌握臀部神经血管的解剖具有重要的临床意义（图37-4-8）。认知盆腔血管解剖特点很有必要。笔者的经验是对横行跨越耻骨的条状组织不予切断，从耻骨联合和髂骨方向用骨膜剥离器紧贴耻骨前缘剥离出一个通道，将重建钢板从骨膜下通道插入跨过血管窗，这种方法是从根本上防止出现血管损伤的最有效方法。
图37-4-8 介于髂外动脉、腹壁下动脉深支及闭孔动脉之间的耻骨后吻合支
（刘明忱）
第五节 股骨粗隆间骨折内固定术
一、概 述
【适应证】
骨折良好的闭合复位是采用微创固定的基础，术前经牵引后C形臂X线机正侧位透视骨折对位和对线应达功能复位方可实施微创内固定。应用微创技术，闭合打入导针，间接复位骨折，可明显减轻组织创伤，术后反应轻，而且手术创伤小，出血量少，手术时间短，手术年龄可以高龄化，可以早期活动，骨折愈合快，减少骨折并发症。若侧位上骨折端前后完全错开未达功能复位，而手法复位失败，导针将无法打入，则必须开放显露骨折端，而不能行微创内固定。
【损伤类型】
1.Evans分型 Evans分型是目前广泛采用的分型系统，根据骨折的稳定性和骨折线的方向分型。该分类系统将股骨粗隆间骨折分为两型（图37-5-1）。其中Ⅰ型中Ⅰa、Ⅰb型为稳定型骨折，其余为不稳定型。不稳定型骨折又分为经解剖或近乎解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性的两种。EvansⅠ型骨折骨折线由小粗隆向上和向外延伸。Ⅰ型骨折又分为四个亚型（表37-5-1）。
图37-5-1 Evans分型
2.AO分型 AO分类的特点在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来，同时在内固定物的选择方面也可提出建议。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，将粗隆间骨折归为股骨近端骨折（图37-5-2），分为A1、A2、A3三型，每型中根据骨折形态又分为3个亚型（表37-5-2）。
【手术方式选择】
手术治疗的目的为骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。不同骨科医师在治疗原则掌握方面并无根本不同，主要区别在于固定器材的选择、使用以及各自的临床经验上的差异。老年人股骨粗隆间骨折的治疗现阶段临床上使用的手术方式主要有以下四类。
第1类 简单固定类，包括外固定架、多根空心螺丝钉（空心钉）。
第2类 股骨近端髓外固定，包括DHS。
第3类 股骨近端髓内固定，包括PFN、PFNA、重建钉内固定。
第4类 人工关节置换，包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。
其中，可在闭合复位骨折的基础上完成股骨粗隆间骨折的微创内固定治疗的被广泛采用的手术类别为第2类和第3类。
【体位】
仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部放置衬垫、可透X线的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经。另一种方法是将健肢足部固定在骨折床一侧下肢牵引臂的足托上，使健肢处于较大的外展位，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢（图37-5-3）。这两种体位都允许使用C形臂或者G形臂X线机在患者的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C形臂或者G形臂X线机置于垂直的透明隔离单的有菌侧。术前准备时应核实前后位和真正的侧位像是否合适。
表37-5-1 EvansⅠ型骨折的亚型
图37-5-2 AO分型
表37-5-2 AO分型及其亚型
图37-5-3 手术体位
【麻醉】
硬膜外麻醉或者神经阻滞麻醉，不建议使用气管插管全麻。
【手术步骤】
图37-5-4 远端切口
A.DHS手术切口；B.手术设计
1.切口 经皮钻入定位针，透视确认股骨头正侧位导针位置满意后，以导针皮肤入点为中心，切开长约4cm的皮肤切口，作为近端切口。将4～5孔的带套管接骨板放在髋关节皮外，透视下套管对准螺纹钉，确定远端两孔中央点后再在大腿外侧做长约3cm的远端辅助切口，作为远端切口（图37-5-4）。
2.髓内钉内固定 在C形或G形臂X线机透视下，骨折达解剖或接近解剖复位后。标记通过大粗隆顶点的垂直线与股骨干纵轴中性线的交点，以此交点为起点沿股骨干纵轴向身体近端延伸行长约3cm切口，作为髓内钉主钉植入的切口；在近端瞄准器引导下切开1.5～2.0cm皮肤切口作为拉力螺钉置入股骨头的切口；在远端瞄准器引导下切开1cm皮肤切口作为远端锁钉置入骨干的切口（图37-5-5）。
图37-5-5 髓内钉内固定手术切口
3.闭合复位 将患者仰卧位置于骨折牵引床，下肢固定在足部牵引架。患肢外展位、沿长轴方向牵引。维持牵引，将患肢内收、同时内旋。牵引可能是粗隆间骨折复位操作最重要的部分。多数骨折可以获得后内侧骨折块的解剖复位。通过高质量的正、侧位X线透视检查复位情况，应特别注意内侧和后侧皮质的对合。如果前后位片可见内侧骨皮质对合良好，侧位X线片上也显示后侧皮质对合良好时，即可在这一位置行骨折内固定。如果内侧或后侧皮质存在间隙或重叠，调整患肢的牵引或旋转可能会矫正复位不良，达到稳定的解剖位置。在粉碎性骨折中，骨折远段常后倾，闭合手法复位难以成功，此时应考虑切开解剖复位，助手将髋部垫板垫于骨折下方来纠正后倾，利于骨折的复位。进行内固定时应维持此位置，以防重新移位。
【术后处理】
1.防感染 包括肺部感染。术后常规抗生素治疗5～7d，加强翻身叩背护理，行祛痰雾化治疗，并鼓励患者主动咳痰。预防呼吸道肺部感染。
2.防下肢深静脉血栓 患者双下肢着弹力袜，并皮下注射低分子肝素2500U，每日1次，预防下肢深静脉血栓形成。
3.功能锻炼 术后第1天开始在床上坐起，并行踝、膝关节主动活动及股四头肌主动收缩训练，术后第3天开始用CPM机进行患肢功能锻炼。术后1周下地，患肢不负重在助行器辅助下或扶拐行走，及时复查X线片，根据骨折愈合情况逐步负重行走。
4.补血等对症处理 粗隆间骨折微创内固定治疗已使术中出血量较开放手术大大减少，平均出血量为50～100ml，通常评价手术患者的出血量主要是记录术中的出血量和术后的引流量，但这往往忽略了外渗在组织间隙和潴留在关节腔的血液，以及由于溶血作用所引起的血红蛋白丢失，这些都是无法看见的隐性失血，我们的经验是术后3d内对老年人患者少量多次输注红细胞成分血，可显著改善患者全身代谢，促进患者恢复。
5.其他 有内科并发症者术后同时内科治疗。
二、股骨近端髓外固定术
【手术步骤】
1.导针植入 在C形或G形臂X线机监视下，按135°颈干角经皮打入一导针，导针朝向股骨头的顶点，即位于股骨颈中心并与之平行的直线和股骨头软骨下骨的交叉点。侧位像上导针亦位于中心位置。应避免导针向周边任何方位偏斜。因为只有当导针在正侧位上均位于中心位时，拉力螺钉才能安全地拧入到距关节面下5～10mm的位置，而没有穿入关节的危险。应在前后位、侧位透视像上细心检查导针的位置与股骨头顶点的关系。如果观察到影像上出现导针偏斜或过浅，应调整导针方向。导针满意就位后，可使用导针定位器在第一根导针的近端13mm处另外插入一根平行的3.2mm导针，借此临时稳定不稳定性骨折及股骨颈基底部骨折，前者扩孔后如果导针退出会出现复位丢失，后者在拧入螺钉时股骨头可能旋转。
2.钻孔 个别情况下，扩孔器退出时，可将导针带出。为减少其退出，不应在导针的螺纹部位扩孔。插入导针并测量好拉力螺钉的长度后，可将导针再向软骨下骨前进5mm，严格按测量好的拉力螺钉长度进行扩孔。另外，也可先将导针插入软骨下骨，再测量长度，设定扩孔器较此长度短5mm，按扩孔深度选择拉力螺钉。按照拉力螺钉的长度，设置电动扩孔钻的深度，然后开始扩孔，直到自动阻挡器的远侧缘抵住外侧皮质时停止。扩孔时，应保持与导针在同一轴心，以免折弯导针，在扩孔结束时应行X线透视检查，确定导针未前进至盆腔内或随扩孔器退出。如果选择短套筒的加压髋螺钉，应按拉力螺钉的长度再加上5mm来设置电动扩孔器深度。为避免钻头穿出，当套筒扩孔器上的短套筒凹槽标志抵达外侧骨皮质时，应注意停止钻孔。
3.攻丝 一般说来，插入疏松骨质的螺钉不需要攻丝，但对于年轻的患者或异常硬化的骨质应进行攻丝，这既可避免扳手扭力过大，也可降低在最后拧入螺钉时股骨头骨折块无意中旋转错位的危险性。将拉力螺钉的攻丝锥与便捷T形手柄连接，按拉力螺钉的长度设定攻丝深度。将攻丝锥插入钉道的扩孔部分，将皮质导向器沿导针滑至股骨外侧皮质。当攻丝锥自动阻挡器的前部与皮质导向器相抵时即停止攻丝。
4.置入拉力螺钉 拧入按直接测量尺所测长度选取的拉力螺钉，使用加压螺钉可允许拉力螺钉有5mm的加压移位，或在拉力螺钉杆退出套筒之前允许骨折处塌陷5mm。如期望5mm以上的加压移位，则使用一个较短的拉力螺钉；拉力螺钉每缩短5mm将增加5mm的加压移位。当使用比直接测量尺所测长度短的拉力螺钉时，一定要将螺钉钻入直接测量所得的深度。如果使用较短的拉力螺钉，可使用加压螺钉将其穿入套筒，或者松开牵引后手法压紧骨折。不可使用比测量长度短10mm以上的拉力螺钉，否则套筒无法充分包容此拉力螺钉。这样可能会妨碍拉力螺钉在套筒内的滑移，或者是，如果加压螺钉未在位，可增加拉力螺钉杆从套筒脱出的可能。同样道理，当使用短套筒的钢板时，也不要使用短于所测长度的拉力螺钉。
5.外侧钢板植入及螺钉固定 拔出导针将接骨板套管向外沿股外侧肌层下紧贴骨膜向远端插入，当接骨板完全进入后翻转180°继续向下推移，使套管对准螺纹钉的尾端，借助血管钳经远端切口向上推移接骨板，将套管套在螺纹钉的尾端，同时透视下调整接骨板至不偏离股骨纵轴并紧贴股骨外侧骨膜。利用近端和远端两处切口打入骨皮质螺钉固定接骨板，使用3.4mm钻头在钻头导向器导引下进行钻孔，用探测器量取所需骨皮质螺钉的长度，用自持型的六角起子拧入螺钉。可以将六角起子直接连接到动力源、或连接至任一个便捷把手上，快速拧入螺钉，但最后需要用六角起子手动操作拧紧。当骨皮质特别硬时，可以使用4.5mm丝锥进行攻丝后拧入螺钉。最后拧入螺纹钉的尾帽。
【注意事项】
（1）闭合经皮钻入导针。经皮正确打入导针是手术成功的关键。
（2）不显露骨折端，最低限度剥离软组织，闭合和间接复位骨折。股骨粗隆部位为骨松质，血供丰富，剥离显露骨折端时出血多，采用微创原则，仅有限显露导针入骨部位，减轻了骨折周围组织创伤，减少出血，最大限度地保留骨折端的血液供应，有利于促进骨折愈合。
（3）套筒钢板经皮肤小切口（切口长约4cm）由骨膜外肌肉隧道插入，减少了股骨近端外侧软组织切开剥离的范围，减少出血，减小创面暴露范围，缩短手术时间。
【典型病例】
某患者行股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术成功（图37-5-6）。
图37-5-6 股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术
A.股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术前X线片；B.术后X线片
三、股骨近端髓内Gamma钉固定术
【手术步骤】
1.股骨准备 沿髓内钉主钉置入皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜后，用手指探入触及大粗隆顶点前1/3与后2/3的交界点，该点为入钉点。Gamma钉有4°内外方向的弧度，可以大粗隆顶点作为主钉入钉点。影像监视下用空心弯曲开口器由入钉点处插入近端髓腔，导针穿经开口器插入股骨干髓腔远端并用影像证实。经导针用软钻分别按直径从小到大扩股骨干髓腔11.5mm和股骨近端髓腔15.5mm。
2.组装钻头导向器和髓内钉 组装导向器与选好的髓内针非常关键，建议在植入髓内钉之前，先组装好导向器与髓内针，在自然状态下，检查钻头是否可无阻挡沿导向器套筒通过髓内针。如果髓内针拉力螺钉孔与导向器套筒不同心，则不可能拧入拉力螺钉，应更换器械，安装正确并检查合格后置入髓内钉。
3.插入髓内钉 穿经导针手推插入Gamma钉主钉，插入主钉时应以手握导向器把手晃动推入为主，避免使用锤子敲击主钉或者导向器把手来进针。如果适度地转动导向器把手不能将髓内钉轻松插入的话，应取出，将髓腔再扩大1～2mm后重新插入。
4.近端定位 在正侧位透视下经股骨颈轴线的中心部沿导针套筒打入3.2mm顶端带螺纹的导针，导针的最佳位置是在正、侧位片上均位于股骨颈、头的正中央，至少应位于股骨头、颈中央1/3的位置。导针在正、侧位片上的位置均正确后，将其插入至距股骨头关节面5mm以内如需对髓内针的深度进行微调，可退出导针，插入或稍退出髓内针，直到获得正确的最终位置为止。
5.拉力螺钉长度选择 插入导针后，自套筒内取出内套芯，以准确测量拉力螺钉的长度。沿导针插入拉力螺钉长度测量器，使其外套筒平齐。从导针直接读取所需拉力螺钉的长度。
6.扩孔 使用联合扩孔钻于股骨颈扩孔。扩孔的深度是在先前测量的导针长度上减去5mm。这样可减少导针随扩孔钻移出的可能。设定扩孔钻的正确深度，经外套筒钻入股骨头，直到自动阻挡器被外套筒阻挡。如导针随扩孔钻移出，需重新插入导针套，穿入导针。透视检查扩孔钻的位置。
7.攻丝 股骨骨质疏松者不需攻丝。而对于年轻患者，最好在股骨颈、头上为拉力螺钉攻丝；否则，在拧入拉力螺钉时可能引起股骨颈、头的旋转。
8.选择拉力螺钉 拉力螺钉的尖端应距股骨头关节面5～10mm，因为此处骨质较股骨头中心处更为致密，螺钉切割穿出的概率减少。通过X线透视确认后测量出拉力螺钉的长度。
9.置入拉力螺钉、骨折端加压 将选择好的拉力螺钉与植入扳手连接、拧紧连接杆，沿导针经银色钻头套筒内插入，透视指导下将拉力螺钉拧入股骨头的理想位置。通过加压螺钉完成骨折端的加压。加压使骨折端间隙对合紧密。经主钉尾部拧入防旋螺钉与拉力螺钉体部的凹槽相抵。
10.植入远端锁钉 在瞄准器引导下攻入远端锁钉。最后安置尾钉。
【注意事项】
（1）首先要使股骨矩解剖复位，恢复骨折稳定性。如股骨矩碎裂，应使股骨颈的颈干角恢复到130°；EvansⅤ型的逆粗隆间骨折，应使颈干角呈在135°～140°的轻度髋外翻。
（2）主钉的植入应在影像监视下进行，扩髓应缓慢，插入主钉应手推缓慢进入，遇到阻力常是角度的问题，调整后可顺利插入，不可使用暴力或锤击，以免发生附加骨折。
（3）拉力螺钉通常放置在股骨颈轴线中心或中心偏下。尖顶距（tip-apex distance，TAD）指拉力螺钉的尖端与股骨头顶端软骨下骨板间的距离应在1～2cm，位于股骨头的运动中心。骨折端的加压可促进骨折愈合，但加压不可过度，防止发生骨折断端的过度嵌插和（或）拉力螺钉的拔脱。
（4）稳定型骨折（如EvansⅠ、Ⅱ型）：若骨质无明显疏松、解剖复位及年轻患者，应采用动态固定，使骨折断端产生细微运动以促进骨折的愈合。不稳定型骨折（如EvansⅡ、Ⅳ、Ⅴ型）、骨质疏松明显、高龄患者，应采用静态固定，保持骨折端的稳定性。
【典型病例】
某患者股骨粗隆间骨折Gamma钉微创内固定术成功（图37-5-7）。
图37-5-7 股骨粗隆间骨折Gamma钉微创内固定术
A.Gamma钉微创内固定术前X线片；B.术后X线片
四、股骨近端髓内PFN固定术
【手术步骤】
与Gamma钉操作步骤基本相同，不同点如下。
（1）主钉的直径减小不必扩髓，开口器开口后可直接将主钉插入股骨干髓腔，缩短了操作时间。
（2）近端置入2枚中空拉力钉：首先在C形或者G形臂X线机透视下打入股骨颈抗剪力主钉导针，其最佳位置为股骨头中下1/3，导针头端深达股骨头关节面下5～10mm处，并以此导针为参照，沿近端平行打入防旋螺钉导针，导针头端不可超出髓内钉近端与抗剪力主锁钉头端的连线，分别测量两导针长度选择两中空螺钉的长度。
（3）扩孔：使用中空钻分别沿导针钻透一侧皮质即可，不需要扩孔至股骨头软骨下骨处，减少骨量的丢失。
（4）不需攻丝。
【注意事项】
（1）保持前倾角：麻醉成功后，用布单于患髋下垫高腰15～20cm，此垫必须对准股骨粗隆间骨折部位，此方法一方面有利于术者打入导针等各种操作，另一方面可以防止骨折近端向后侧移位和骨折端向后成角，以防导针打入后侧，术中C形臂透视下在侧位上确认导针位于股骨颈正中，保持Garden指数180°，保证股骨颈两枚锁钉位置正确，否则，老年人骨质疏松再改变钻孔的方向、位置就很困难，术后容易发生锁钉切出。
（2）进针点选择：应选择大粗隆顶点前1/3与后2/3交界处贴大粗隆内侧壁，以求钉与髓腔同一轴线，否则髓钉插入困难，且可造成断端移位，再次加重断端血供的破坏。
（3）股骨颈抗剪力主钉最佳位置为股骨头中下1/3，因股骨头上1/3部位骨质疏松，螺钉容易从股骨头外上方穿出，出现“切割”。而且如果抗剪力主钉位置偏上，则防旋螺钉有穿出股骨颈的风险，术中拧螺钉时力求一次成功，避免反复进钉，造成固定失败。
（4）股骨近端2枚螺钉的相互位置关系防旋螺钉的长度要求钉头端最长不能超出髓内钉近端与抗剪力主锁钉头端的连线（图37-5-8），如果防旋螺钉偏长，将承担大部分来自股骨头的压力，这将导致抗剪力主钉在一定程度上发生形变，最终导致髋螺钉的移动或脱出。
（5）骨折片处理：骨折端采用间接复位技术，尽量减少骨折端血供破坏，保护骨折处碎骨的血供，利于骨折愈合。
图37-5-8 股骨近端髓内PFN固定
A.正确；B.错误
【典型病例】
某患者股骨粗隆间骨折PFN微创内固定术成功（图37-5-9）。
图37-5-9 股骨粗隆间骨折PFN微创内固定术
A.PFN微创内固定术前X线片；B.术后X线片
五、股骨近端髓内PFNA固定术
【手术步骤】
PFNA手术过程与PFN操作步骤基本相同，仅一点不同：股骨颈起加压防旋作用的螺旋刀片的置入，测量螺旋刀片长度，股外侧皮质扩孔后，使用锤子将合适的螺旋刀片直接捶击打入股骨颈内，操作更加简便。
PFNA在PFN基础上将2枚植入股骨颈的螺钉换为一枚螺旋刀片，通过打入一枚螺旋刀片，起到了PFN中股骨颈打入的2枚螺钉所起的作用，尤其对股骨颈细小的女性患者适用；螺旋刀片快速可靠地直接捶击打入，不需先钻孔，从而术中无骨松质丢失，出血少，更重要的是螺旋刀片打入后，对周围的骨松质造成挤压，使本来较疏松的骨质变得更加结实、密集，能更好地为螺旋刀片提供锚合力，提高其固定的稳定性很好地防止旋转和塌陷，与钉板固定装置相比，抗拔除力明显增高；打入螺旋刀片的骨质横切片显示的是四边形骨隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，因此有较好的抗旋转作用，另外，由于螺旋刀片可以自动锁定，一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，因此不会退钉，同时也防止了股骨头的旋转（图37-5-10）。
图37-5-10 股骨近端髓内PFNA固定术
A.骨质移除；B.骨质填压
【注意事项】
（1）仰卧于牵引床上，患肢内收，内旋，以利于手术操作。
（2）术前应尽可能使骨折复位满意，这是决定手术顺利与否及术后效果的关键。如果术前复位不满意，通过术中牵引往往很难获得满意的复位。
（3）入针点要选择准确，它决定了PFNA主钉及螺旋刀片的位置是否满意。如果导针位置不理想，一定要及时进行调整，直到满意为止。
（4）许多患者大转子顶点处有骨折线，此时导针插入不困难，但如用手动扩髓，常使骨折块分离、移位。我们的经验是采用电钻高速、慢进扩髓，这样可避免骨折块的分离移位。
（5）钻入螺旋刀片导针之前，用另一根导针平行导针套筒进行体表测量，使得导针在正位相上位于股骨颈中下部，当钻入4cm左右，观察侧位相，导针应位于股骨颈中间位置。
（6）测量螺旋刀片长度时，要确保套筒与股骨外侧皮质相接触，否则测量的结果会有误差，导致螺旋刀片的长度不合适。一般认为螺旋刀片打入后其钉头应位于股骨头软骨下5～10mm处，以减小螺旋刀片切出股骨头的风险。
（7）切口应位于大粗隆顶点近端约2cm处，且切口水平应与股骨干近端纵轴延长线一致，以免操作困难延长切口，增加不必要的创伤。
（8）术前应仔细测量股骨近端的髓腔宽度，选择合适直径的主钉，尽量不扩髓，以减少出血，缩短手术时间。
【典型病例】
某患者PFNA微创内固定术成功（图37-5-11）。
图37-5-11 PFNA微创内固定术
A.术前X线片；B.术后当时X线片；C.术后4个月X线片骨折愈合
（唐佩福）
第六节 股骨近端骨折三维内固定术
【设计理念】
三维平行或交叉锁定斜孔钢板设计理念如下。
1.股骨近端生物力学特点 股骨近端是一种适应特定功能状态类似桁架的力学结构。股骨颈上、下方较为坚硬的骨皮质相当于桁架上、下弦杆；股骨距及与之平行的主压力骨小梁则相当于桁架的斜杆。这一结构无疑较悬臂梁更为合理，在承重时，股骨近端所承受的弯应力和剪应力将因有“斜杆”的支撑而大大减少。该部位的骨折固定材料，如果充分考虑了转子间张、压力骨小梁、股骨距等固有解剖结构因素，越能获得生物学意义上的结构重建，临床效果越满意。
2.单钉板与多钉板生物力学差异DHS作为单钉板类固定器材的代表，虽然加压螺钉设计减少了打入时骨折端分离的情况，但存在以下缺陷：自身抗旋转能力差，有时尚需复合另一枚防旋螺钉；单钉粗大，造成股骨头切割有时发生；不稳定骨折在愈合过程中螺钉向外滑动会造成肢体短缩以及内翻应力造成断板。这是任何一种单钉板类固定方法所共有的设计上的缺点。
【固定原理】
三维平行或交叉锁定斜孔钢板利用穿入的多钉重建了股骨近端类桁架结构，同股骨颈轴线平行的加压螺钉视为“桁架”的上、下弦杆具有张力带作用，上、下钉远离股骨颈的轴心能充分对抗骨折端的旋转。三维交叉锁定斜孔钢板设计中，与股骨距平行的螺纹针视为“桁架”的斜杆，加固了股骨距和颈下缘骨皮质的力学作用。螺钉与钢板斜孔紧密锚固产生整体稳定效应，具有DHS类似的防止髋内翻作用。三维平行斜孔钢板保留了DHS术中术后滑动加压特点；而三维交叉锁定斜孔钢板实现了术中滑动加压与术后静力固定，对不稳定股骨近端骨折或严重骨质疏松病患者，避免了术后肢体短缩以及髋内翻的发生率（图37-6-1，图37-6-2）。因此，多钉板三维立体交叉固定比单钉板一维线性固定更稳定。其中，斜孔钢板在设计上主要有以下特点。
图37-6-1 固定器材
A.三钉130°和150°斜孔钢板；B.四钉130°和150°斜孔钢板；C.三钉130°斜孔钢板
图37-6-2 术后效果
（1）纵向滑槽与横行滑槽：钉板之间存在一定活动度，利于调节导针在头颈内的上下、前后位置。
（2）带沉头Φ7mm斜孔内拧入独特设计的Φ7mm锥杆螺钉，微间隙匹配，钉帽嵌入沉头，钉板紧密锚固，具有DHS套筒类似的抗内翻作用。
（3）多钉三维立体交叉固定，保留了DHS术中滑动加压的优点，交叉固定后实现了术后长期静力固定；多钉三维平行固定，保留了DHS术后滑动加压的优点，且具有较强的抗旋转能力。
（4）斜孔钢板既是固定器又是导向器。特殊设计的孔道角度和孔间距，使导针定位和多钉在头颈内分布过程，精度得到提高，技术得以简化。
【麻醉】
硬膜外或全麻。
【切口设计】
大转子最突点开始向足侧、在股骨后外侧设计切口，长度6～10cm。
【手术步骤】
1.复位 利用轻型下肢复位固定器在手术床上闭合复位，保持股骨内旋20°位，此时股骨颈与水平面平行，利于导针正确进入。
2.显露术野 从股外侧肌后缘进入并将其向前牵开，显露股骨外侧。皮肤切口一定要与股骨的外后缘平行，宁偏后勿偏前以利于穿钉。
3.确定股骨外缘的前后中点 钢板的上缘应置于大转子下的弧线部位，后缘紧贴股骨后缘的骨脊，此时钢板贴合后钉孔自然前倾，否则钢板后倾增大，造成螺钉自股骨颈后方穿出。因为钢板后缘与股骨外后缘平行时，斜孔中心线与股骨颈中轴线接近重叠。
4.短钉临时固定钢板 用手指扶持钢板定位合适后，首先在滑槽中央和下方Φ5mm直孔内植入2枚短螺钉暂时固定。导针在透视后如果发现位置不理想，可以上、下滑移钢板重新打入导针直到满意，两个固定钢板的临时固定螺钉决定了导针植入的位置，是顺利完成手术的关键。
5.打入导针 完成钢板螺钉临时固定后，在130°斜孔内插入内径为Φ3.1mm套管，自套管内穿入导针，进入合适深度。正位、侧位透视位置理想后，剩余导针打入就很容易了，按同样方法植入（图37-6-3）。
6.通过导针钻孔 首先Φ5mm空心钻头通过导针钻孔，然后取出导针，再用Φ7mm实心钻头扩大钢板侧骨孔，深度达2～3cm，避免螺钉拧入时卡钉。150°斜孔内插入尖端30°T把套管，沿套管内径插入直径Φ4mm钻头钻骨孔。
7.拧入螺钉 从最上方斜孔顺次拔出导针后顺次拧入螺钉，选择合适长度Φ7mm骨松质螺钉沿130°斜孔拧入，钉尾暂保留5mm，待拔除150°斜孔内Φ4mm导针后再将其拧紧，完成术中滑动加压。加压螺钉加压后，选择合适长度尾端螺纹直径Φ5.5mm、螺杆直径Φ4mm骨皮质螺纹针，从150°斜孔内拧入，进深以尖端距头软骨面0.5～1cm为最佳。最后将下方直孔内临时固定短螺钉去除改换成长螺钉（图37-6-4）。
【注意事项】
（1）保证临时固定钉孔在钢板纵向滑槽中点和股骨外缘前后中点，且前倾5°～10°。
（2）由于股骨颈前倾角的存在，导针侧位位置透视必须理想。
（3）钢板最上方斜孔拧入Φ7mm锥杆螺钉后，中央两个斜孔选择其一拧入Φ7mm锥杆螺钉；最下方斜孔可以拧入Φ6.5mm骨松质螺钉。
（4）拧入Φ7mm锥杆螺钉时卡钉的原因：①导针方向同斜孔方向未同心。预防措施是插入套管时紧贴斜孔上缘，确保130°钻入导针。②Φ7mm钻头钻孔时没能与斜孔同心或深度不够。发生卡钉应马上退出，适度扩大底孔后进钉。③Φ5mm钻头沿导针钻孔深度不够，螺钉受到坚固的股骨距阻挡。解决方法是加深钻孔，直到突破股骨距。
图37-6-3 短螺钉临时固定钢板于股骨外缘前后中点后导针定位
图37-6-4 拧入螺钉
A.拧入上方二枚Φ7mm螺钉；B.拧入150°斜孔Φ5.5mm螺纹钉
（刘明忱）
第七节 股骨干骨折内固定术
股骨是人体最大的长管状骨，主要承担下肢的负重功能。股骨干骨折多由强大的直接暴力所致，部分骨折由间接暴力所致，多属高能量损伤。直接暴力如汽车撞击、重物砸压、碾压或火器伤等引起者多为横断或粉碎骨折，且软组织损伤严重，甚至发生多段骨折；从高处坠下等间接暴力引起者，多为斜形或螺旋骨折，属不稳定骨折。儿童则可能为不完全骨折或青枝骨折，属稳定性骨折。股骨干骨折占全身骨折的4%～6%，男性多于女性，约2.8∶1。
股骨干宽大而直的髓腔最适合髓内针固定。1978年，Grosse和Kempt最早用交锁髓内针治疗股骨干骨折，交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。与切开复位钢板固定相比，髓内针固定采用闭合复位，不显露骨折端，不剥离局部软组织，对于局部血供不造成进一步破坏，有利于骨折愈合。目前交锁髓内针固定已成为成年股骨干骨折治疗的最常用微创技术。对于儿童而言，由于骨骺尚未完全闭合，如果采用髓内针固定将损伤股骨近端骨骺，影响生长发育，因此儿童股骨干骨折主张采用钢板固定。
【适应证】
（1）非手术治疗失败者。
（2）同一肢体或其他部位多处骨折。
（3）不宜长期卧床的老年人骨折。
（4）无污染或污染很轻的开放性骨折。
【应用解剖】
1.股骨干 是指股骨粗隆下2cm至股骨髁上2cm的骨干范围，主要由致密的骨皮质构成，表面光滑。股骨有一向前、外的生理弧度，有利于股四头肌发挥肌力。股骨干髓腔较直宽大，近端略呈圆形，中上1/3处最狭窄，平均宽度为7～12mm，远端增宽。股骨近端的头颈部与股骨干之间有110°～130°夹角，即颈干角，因此股骨的解剖轴与机械轴并不重叠，解剖轴是转子间线中点至膝关节中点的连线，机械轴是股骨头中心点到二髁之间中点连线，两者之间有5°～7°夹角。髓内针固定股骨干时与解剖轴相吻合，因此股骨大转子顶点是植入髓内针最为适合的入针点。
2.肌肉、神经和血管 股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。
【体位】
仰卧位，伤肢牵引床牵引，内收20°～30°，足中立位，健肢稍外展（图37-7-1）。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
在大转子尖端远侧2cm处向近侧中间部设计斜行皮肤切口，延长约8cm（图37-7-2）。
【手术步骤】
（1）患者固定在牵引床上后，根据骨折断端移位情况进行适当牵引，闭合复位骨断端。
图37-7-1 体位
图37-7-2 切口
（2）逐层切开皮肤皮下，切开臀肌筋膜，按肌纤维方向分离肌肉，触及梨状窝，拉开臀部肌肉，显露股骨近端梨状窝。
（3）确定髓内针在股骨大转子顶点偏向梨状窝部的进针点后，手法插入一枚3.2mm导针，C形臂X线机观察导针在前后位及侧位上均应位于股骨轴线中心（图37-7-3）。
（4）用骨锥开口器沿导针做股骨近端开口，拔出导针，更换为导杆并插入至骨折部，手法复位骨折，导杆继续插入到远端髓腔（图37-7-4）。
（5）如果使用的髓内针为非扩髓型，则可根据术前测得的髓腔大小和长度，选用相应大小的髓内针插入固定。如果选用的是扩髓型髓内针，则采用髓腔锉以0.5mm递增量，由小到大逐渐扩大髓腔，达到预定髓腔直径后，插入相应大小的并与定位器相连的髓内针（应比最后所用髓腔锉直径小0.5～1mm）（图37-7-5）。
图37-7-3 导针置入
A.股骨近端髓内针固定时标准入针点；B.插入的导针位于股骨轴线中心；C.股骨近端髓内针入针点及导针置入
图37-7-4 骨折复位后导杆植入
A.将导杆插入至骨折平面；B.骨折复位后导杆插入到骨折远端骨折复位及导杆插入
图37-7-5 沿导杆逐渐扩大股骨髓腔
（6）借助定位器分别在大腿外侧远近端平髓内针锁定孔平面，做皮肤小切口。分离组织并插入锁钉套筒，钻头钻孔后，经髓内针远近锁定孔拎入锁钉螺钉。如果在C形臂X线机透视定位下进行锁钉，应确保远端锁定孔在监视器上呈正圆状，C形臂X线机的球管部分靠近伤肢可以获得较大的影像放大率和宽裕的操作空间，避免锁钉拎到锁孔以外（图37-7-6）。
图37-7-6 髓内针远近端锁钉固定
【注意事项】
（1）术前应根据骨折部位、骨折形态选用合适宽度与长度髓内针。因为每例髓腔大小、长度不同，选用的髓内针必须与髓腔相近，太长要进入关节，太短则固定稳定性不足。髓内针直径要刚好能通过髓腔狭部，太粗则在植入时可能卡在髓腔，进退两难，强行打入会导致骨干破裂。
（2）术前在透视监控下借助牵引床对骨折进行适当过度牵引，使骨折断端呈轻度分离状态，便于术中复位。
（3）入针点的正确选择极为重要，错误选择入针点会导致髓内针植入时偏离股骨髓腔轴线，引起植入困难。此时如果强行捶入可能会使针头从股骨近端另外一侧穿出，或引起骨劈裂。
（4）对于术中是否已纠正短缩、旋转畸形，可通过测量肢体长度、测量髂前上棘至足第Ⅰ、Ⅱ趾间连线是否通过髌骨中点，以及X线影像中骨折远近端皮质厚度和髓腔宽度来判断。
【并发症】
1.骨不连 股骨干部周围肌肉较多，血液循环丰富，即使是骨折后仍有良好的血液供应，因此骨不连发生率较低。与钢板内固定相比，闭合复位髓内针固定不显露骨折端，不更多破坏局部血供，术后骨不连极少发生。但如果使用的髓内针直径较小，固定强度不足，或患者早期过度负重，则有可能导致术后骨不连发生。
2.髓内针弯曲或折断 通常由患者不恰当的功能运动或髓内针太小所致。髓内针一旦发生弯曲，应避免过度负重，静待骨折愈合。如弯曲严重或断裂，应该及时更换新的髓内针，防止骨折不愈合或畸形愈合。
3.膝关节僵直 通常因患者术后害怕进行肢体功能锻炼引起，另外部分原因是因为骨折严重粉碎后或固定后稳定性不足造成。
【典型病例】
罗某，男，24岁，交锁髓内针固定治疗股骨骨折术（图37-7-7）。
图37-7-7 交锁髓内针固定治疗股骨骨折术
A.左股骨粉碎性骨折；B.闭合复位交锁髓内针固定；C.骨折愈合；D.内置物取出后
（王序全 吴雪晖 谢肇）
第八节 胫、腓骨骨折MIPO固定术
微创钢板骨结合术（MIPO）是一种现代骨折固定的概念，它的目标是保护骨折部位的生物学，以把受伤的骨与软组织的愈合潜能发挥到最大，并促进功能的迅速无痛恢复。这种操作不暴露骨折，并在肌肉下、骨膜外放入钢板而对骨块血供干扰小。MIPO技术采用间接的骨折复位技术，并用无加压的钢板固定来维持骨折对位，手术暴露和软组织剥离小，并保留了脉管系统和骨膜。运用生物学钢板能提高骨折愈合率，并减少诸如感染或再骨折等并发症的发生率。MIPO技术运用时，不必暴露骨折位置，也能够避免或引起最轻程度的软组织损伤，因此其原理与髓内钉固定术原理相似。置入内置物的切口远离骨折处，实现骨折闭合复位，内置物固定到骨上并不对骨折本身产生影响。桥式钢板的力学特性会引起间接骨折愈合。
MIPO技术适用于不需要解剖复位，但需要解剖对位的骨折，主要是指干骺端骨折和骨干骨折。关节内骨折通常需要达到解剖复位，如果闭合复位不能实现或者无法维持，仍需采用开放复位。然而，为了使干骺端或骨干处软组织剥离程度最小，可以联合应用MIPO和开放复位术。通过采用经关节入路的逆行插入钢板接骨术（TARPO），关节得以打开并完全暴露，关节内骨折可以在直视下复位和固定，但并未接触干骺端，钢板是通过关节入路逆行插入的。应用MIPO技术时，手术切口与骨折位置应有一段合适的距离，在软组织无损伤的区域比较理想。使用肌下入路能使钢板插入骨膜与周围肌肉组织之间变得容易，使软组织损伤降低到最小。与常规钢板固定相比，穿动脉可以得到保留，且骨膜脉管系统和骨髓血液灌注都有增加。
一、胫、腓骨近端骨折
胫骨近端骨折包括简单骨折和复杂骨折，对于简单骨折已建立了明确的治疗方法而且没有争议，但对于复杂型骨折却有争议。复杂型骨折常常是高能量损伤的结果，因此常合并有严重的软组织损伤、需要重视的污染等复杂情况。这些骨折对治疗提出了挑战，因为它们很难复位和固定。使用传统钢板固定的方法来治疗这些骨折，其结果是令人失望的，常常出现并发症，尤其是伤口裂开、感染以及复位失败所导致的骨折畸形愈合和不愈合。但是，最近的一些进展已经使得这些骨折的治疗结果得到了改善。这包括间接复位技术；通过应用微创钢板固定来保护软组织和血管；通过使用角度稳定的锁定加压板来提高固定质量。
【适应证】(https://www.daowen.com)
（1）胫骨内侧平台骨折。
（2）胫骨内、外侧平台骨折。
【应用解剖】
（1）胫骨内侧平台要比外侧平台大，也更高。前者的关节面是凹面的，而后者是凸面的。一定要牢记这些，否则在近端从外向内插入螺钉时，就会有穿透内侧关节面的危险。
（2）胫骨平台有大约7°的后倾，因此，应该瞄向稍微偏后侧远端的方向插入前后向的螺钉。
（3）骨性表面与钢板塑形有关，尤其当使用传统钢板时。在横切面上，胫骨平台大致是矩形的，向远端移行为骨干区的三角形。当使用较长的钢板时，必须对其适当塑形。
（4）在膝关节周围进行MIPO操作中，有两个重要区域容易伤及神经血管，一是腘窝内的腘血管和神经，二是骨间膜顶部胫前血管发源处的三根分叉部。
（5）在踝周围，腓深神经和胫前血管与胫骨前界有紧密的联系。将经皮螺钉拧到外侧钢板上时可能会损伤这些结构，尤其是使用延伸至胫骨远端1/2的长板。同样，腓浅神经由后向前斜行越过胫骨前外侧面的远端1/3。
【手术方法】
1.植入物和器械 尽管可以使用传统的钢板（DCP和LC-DCP），但更推荐角度稳定的钢板，像LCP或LISS用于胫骨近端。
2.体位和成像设备 仰卧位，膝下放滚筒以维持其屈曲，这有利于骨折的复位，而同样可减少损伤腘血管的风险。麻醉后，将健侧肢体放到腿支架上，使用成像设备时可以放到手术台的对侧来拍摄伤侧胫骨近端得前后位和侧位像。
3.复位
（1）移位的关节内骨折通过韧带修复来复位，这要使用手动牵引、跨越略微屈曲的膝关节的牵引器或外固定架。
（2）对于劈裂压缩骨折，通过掀开劈裂的髁部骨折块就能暴露压缩的关节碎块。然后直接抬起被压缩的碎块，产生的干骺端缺损可以用移植骨或骨替代物来填充，然后将打开的髁部碎块复位。一旦完成了关节骨折的复位，可用克氏针或大复位钳维持复位。关节复位的质量通过关节镜、成像设备或半月板下关节切开术来评估。
（3）骨折的干骺端是下一步要复位的，使用间接复位方法，例如手动牵引、用滚筒屈膝，如果之前没有使用滚筒，可通过调节手术台、操作杆、跨膝外固定架或牵引器来实现。
4.钢板插入和固定 胫骨近端的大部分骨折都可通过单一入路来治疗，尤其使用角度稳定的LCP时，入路的选择取决于主要骨折的位置。
（1）外侧入路：最常用外侧入路，因为外侧柱比内侧柱骨折多。外侧入路的钢板插入有很多缺点，这包括：胫骨前肌肉近端附着点需要分离2～3cm，以满足钢板的皮肤肌肉下隧道，导致骨折区域的组织失活；因钢板占据了前侧骨筋膜室的空间，有可能发生骨筋膜室综合征；当使用长板时，有损伤腓浅神经的风险；外侧安放的植入物不能充分固定不稳定的、移位的后内侧骨折碎块，这需单独的一块经后内侧插入的支撑板。如果可以，应该使用LISS用于胫骨近端，它是为外侧入路应用特别设计的。
（2）内侧入路：适于粉碎骨块大部分在内侧，或不想对外侧柱的肌肉进行剥脱。如骨折主要部分为外侧柱或者胫骨近端内侧面的皮肤有严重挫伤时，是内侧入路的禁忌证。适合内侧入路的植入物包括LCP干骺端钢板，还有传统的DCP或LC-DCP4.5mm。由于这些钢板不是为胫骨近端特别设计的，所以需要一定程度的塑形。
【注意事项】
（1）外侧入路插入胫骨近端LISS时，注意确保钢板的近端恰好位于胫骨外侧平台。如钢板放入比较靠后或转到前面时，有螺钉穿透后侧皮质而损伤腘动脉或腘神经；如钢板放置太靠近端，有螺钉穿透关节面的危险。
（2）在钢板插入肌肉下或皮下隧道中，要始终保持钢板远端贴靠胫骨嵴，通过视诊和触诊可以监测整个过程，并可避免钢板向后移位到神经血管结构中去。
（3）当用外侧入路插入长板时，建议行远端长切口以保证钢板位于胫骨干中央，并避免伤及腓浅神经。
二、胫、腓骨干骨折
【适应证】
主要有多块骨折、骨折延伸至关节面、节段骨折、小髓管（＜9mm）、畸形骨干（畸形愈合）。
【应用解剖】
对胫骨干进行MIPO操作时，钢板可放在内侧或外侧面。内侧面容易触到，而且在这个部位比较容易准备皮下隧道。然而，对于皮肤和皮下组织很薄的患者，比如老年人，必须考虑到硬性突起、神经瘤形成或皮肤坏死的问题。
1.胫骨内侧面 隐神经从股薄肌和缝匠肌之间发出，与大隐静脉伴行。它从膝关节后侧发出越过胫骨近端前方的髌下支。如果髌下支被切断，应该将其末端埋于皮下脂肪中，以降低疼痛性神经瘤形成的机会。胫骨内侧的MIPO切口应该避免对隐神经和隐静脉的损伤，这需要进行钝性分离并确认这些结构是否沿着切口的路径。隧道的开通应该在隐神经和隐静脉的平面以下，尤其是在胫骨远端时。
2.胫骨外侧面 在胫骨的近端和中干，能安全地开通隧道和置板；在胫骨远端，与胫前血管伴行的腓深神经，位于胫骨远端前侧面的浅层，在开通隧道和钢板固定前，必须对这些重要结构进行识别并加以保护。
【体位】
仰卧位，在膝下放一支持物以保持其屈曲60°，可使用止血带。
【手术步骤】
可在内侧或外侧面应用钢板，这决定于软组织的条件、骨折的形状以及骨科医师的喜好。内侧钢板比较容易插入，但与之相伴的是硬性突起。外侧钢板位于肌肉深处，它的插入和固定都比较困难。骨折主要粉碎块的位置决定入路。钢板不应放于蝶形骨块上，以避免开通隧道或钢板插入过程中造成血供中断。
1.内侧入路 在小腿内侧、靠近胫骨后内侧界上，行2个3～4cm的切口，并适合于要使用的钢板末端。通过从远端到近端或者相反的方向，开通一个皮下、骨膜外的隧道以放入钢板。在靠内踝的位置上行一远端切口时，要识别并保护隐静脉和隐神经。在Kocher钳或持板器的引导下，将钢板滑入到隧道里。
（1）复位技术：通过手法牵引或者在牵引器或临时外固定架的帮助下，将骨折复位。目标是恢复肢体的长度以及轴向和旋转畸形。对于简单骨折，特别是横断骨折，通过闭合操作将骨折复位并维持肢体的长度和轴线要比多块骨折容易。在简单骨折中，使用复位钳进行闭合，经皮解剖复位或者在骨折部位开一小的切口来进行直接的解剖复位。在复杂型骨折中，可通过闭合操作复位。
（2）腓骨置板：对于间接复位和增加胫骨干特别是近端或远端1/3处的多块骨折的稳定性是有益的。
（3）近端钢板固定：植入物一般选择是带12～16孔的窄LC-DCP或LCP。通过近端第2个孔放入1枚克氏针用作钢板的临时固定。然后在胫骨内侧皮质的中央处或靠近后内侧界的地方，使用皮质螺钉来固定钢板。
（4）骨折复位和远端钢板固定：在多块骨折中，骨折的碎块可被看成一个个拼图块。尽管碎块的解剖复位不是必要的，但它们的相对位置对于确定长度来说是有帮助的。在恢复长度时，在胫骨内侧皮质的中央或靠近它的后内侧界的位置用一枚螺钉将远端骨折块固定。
（5）内外翻畸形通过钢板来复位。使用成像设备摄侧位像来查看矢状面的畸形，如果畸形存在，而同时在远端骨折块上只插入了一枚螺钉时可以进行调整。一旦整个排列都满意，间隔较大的空间插入剩下的螺钉。可以通过位于两个板孔之间的一个切口斜向插入两枚螺钉。每一个骨折块上要有一枚螺钉固定在靠近骨折的地方。
2.外侧入路 在胫骨嵴外侧1cm行两个3～4cm皮肤切口。为了避免对远端切口处的腓深神经和胫前动脉损伤，应识别出这些结构加以保护。通过从近端滑入软组织牵开器，来开通骨膜外隧道。然后用持板器将钢板插入准备好的隧道中。
【注意事项】
（1）由于胫骨内侧和外侧面的表面很平坦，在干骺端区域的旋转畸形不常见，在远端1/3的骨折中常见，术中通过X线成像来检查。
（2）钢板可以作为一种复位工具。一旦钢板在正确的位置被连接到一个骨块上，就通过手动牵引或用牵引器将骨折复位以恢复长度。然后，第2枚皮质螺钉被插入到另一个主要的骨折块中以作为复位螺钉将骨块拉向钢板来实现骨折的复位。
（3）在外侧边将钢板滑入隧道中后，它不仅可以在近端和远端自由的滑动，还由于肌肉块的原因而被向前推。在螺钉插入的过程中，保持钢板在适当的位置，可用两枚或三枚克氏针通过板孔或在钢板外将钢板临时固定。
三、胫、腓骨远端骨折
【适应证】
在胫骨远端骨折中，关节内或关节周围骨折，伴或不伴骨折近端延伸到远端骨干。包括低级别的胫骨远端开放骨折、有足够软组织覆盖（这才能够进行关节重建和皮下接骨板）的移位型Pilon骨折，以及不稳定的远端干骺端和骨干骨折。
【应用解剖】
1.胫骨 前内侧只覆盖有皮肤和皮下组织，缺少肌肉的保护，很容易被骨折端损伤，发生水肿，从而导致水疱的形成及皮肤坏死。胫骨远端骨干呈厚壁、三角形、喇叭状，由骨干延伸到干骺端。胫骨远端干骺端的皮质很薄，由相对高密度的骨松质构成。胫骨远端内侧面向内成角20°，内旋20°。
2.踝关节 由胫骨、腓骨远端和距骨组成，还包括关节囊和韧带。任何关节面的不平整或踝关节增宽，都会造成局部负荷过重，导致软骨变性和创伤后骨关节炎。
3.腓骨 远端被骨间膜和胫腓前后韧带固定在胫骨切迹之中。在累及胫、腓骨的关节内Pilon骨折中，联合韧带通常是完整的，但有时会连同骨折块一起从腓骨上撕脱下来。距腓韧带可能会撕裂，尤其是在腓骨完好的内翻型损伤时。三角韧带通常是完整的，这就可以进行间接复位。
【体位】
置于可透射线的手术台上，取仰卧位，膝关节下方垫支撑物。可使用止血带，但如可能的话，尽量不用。成像设备放在手术台旁，与患侧肢体相对。
【固定物选择】
（1）对于腓骨骨折，标准的内固定物是1/3管形板。复杂的腓骨骨折可以选用更为坚固的LC-DCP3.5或LCP3.5mm。
（2）对于胫骨远端关节外骨折，通常选择窄DCP4.5mm、LC-DCP4.5mm、LCP4.5/5.0mm或T形板。
（3）四叶板或新型四叶LCP是一个很好的选择，尤其适合于关节内骨折或远端骨块较小的关节外骨折。
（4）最近出现的干骺端LCP，对于远端骨块较小的关节外骨折和关节内骨折都是一个很好的选择。通常使用3.5mm和4.0mm的标准或套管螺钉来固定胫骨远端的关节骨块。
【手术步骤】
1.腓骨骨折复位与固定
（1）通常首先固定腓骨骨折。腓骨骨折和胫骨骨折的切口相隔至少5～7cm。
（2）为了直视下使用复位钳复位、使用1/3管形板在外侧或后方防滑的位置固定，腓骨简单或楔形骨折通常取腓骨嵴后方直切口或微弧形切口。通常选用加强的LCDCP3.5mm或LCP3.5mm，通过近、远端两个小切口来固定骨折。
（3）在少见的外侧软组织严重损伤或一些横行骨折病例中，可以通过外踝的小切口，使用髓内钉固定，但是髓内钉没有抗旋转的作用。腓骨的固定对于胫骨远端骨折的复位有帮助，同时也增加胫骨固定的稳定性。
2.胫骨骨折的复位与固定
（1）复位：在关节粉碎、干骺端压缩的复杂病例中，使用大的撑开器或外固定架进行跨关节撑开，可初步间接复位骨折，恢复肢体长度和轴线。关节面需要经皮解剖复位，可以使用成像设备和复位钳间接复位，也可以通过前内侧小切口切开和关节切开术直接复位。使用复位钳和临时克氏针固定关节骨块。有时需要植入骨松质，填塞干骺端的缺损。干骺端骨折，伴或不伴近端延伸到胫骨远端骨干中，使用间接复位技术复位。
（2）内固定：采用前内侧入路，在胫骨颈部水平开始，沿胫骨远端内侧向近端，取一个2～3cm的切口，也可以取后内侧切口，沿内踝后侧缘取一个4～5cm的微弧形切口。使用大Kelly钳或特殊工具，沿胫骨内侧皮下钝性分离，打通皮下隧道，将选好的接骨板在软组织之下穿过隧道。有时也可以不制作皮下隧道，直接将接骨板置于皮下软组织之下。在接骨板的近侧末端取一小切口。接骨板应平行于胫骨远端后侧缘放置，并拍正侧位片检查接骨板的位置。接骨板的远侧末端应在胫骨颈部水平，近侧末端应延伸至少使骨折近端有3个螺钉孔。然后，在最远端和最近端的钉孔用克氏针或皮质螺钉临时固定。如果使用LCP，在LCP板的远近两端靠近关节线的干骺端分别拧入一枚锁钉螺钉（LHS）。然后在透视下检查复位情况。任何残留的冠状位或矢状位上的干骺端骨折成角畸形，都可以使用克氏针或Schanz螺钉作为撬杆矫正，也可以皮下使用复位钳矫正。内翻对线不良可以通过在骨折线附近拧入皮质螺钉，将骨推向接骨板来复位。如果使用的是LCP，要这样操作需要先拧松LHS。在接骨板的正中切开小切口，拧入合适的螺钉，完成固定。
【注意事项】
（1）由于MIPO技术在手术操作时不能直视下看到骨折，通过透视成像评估对线，所以会发生轴向对线不佳的情况。
（2）关节压缩骨折复位后，常残留干骺端的骨缺损。如不植骨会导致塌陷和复位丢失。
（3）如有腓骨骨折，首先对其复位和固定。
【典型病例】
患者女性，43岁，摔伤，胫、腓骨远端骨折5d，MIPO技术治疗胫、腓骨远端骨折成功（图37-8-1）。
图37-8-1 MIPO技术治疗胫、腓骨远端骨折
A、B.胫、腓骨远端骨折；C.胫骨骨折处前外侧及前内侧、内踝处各2cm小切口；D.腓骨两个2cm小切口及准备的钢板；E、F.X线成像，螺钉为远端4枚，近端5枚
（张培训 范启申）
第九节 胫、腓骨骨折髓内钉内固定术
在骨远端或近端的髓腔内置入一生物相容性好、具有一定强度的内置物，以达到骨折端固定的方法，称之为髓内固定。它目前应用于骨折内固定的治疗已有一百余年的历史。Kuntscher创立了较完善的髓内钉固定方法，主要表现为两点：①较长直径与髓腔适应的髓内钉，对骨折起到良好固定作用，获得更大稳定性，并不影响周围软组织及关节，术后不需要辅助外固定；②切口及进钉点远离骨折部位，采用闭合穿钉，减少骨折部位软组织及骨血供的破坏。目前随着髓内钉技术及种类材料的不断改进更新，主要包括标准髓内钉、弹性髓内钉及带锁髓内钉三类。它目前已广泛应用于股骨、胫、腓骨等长骨骨干骨折的治疗。胫骨干骨折是下肢常见的骨折类型，简单骨折可采用闭合复位，石膏或夹板外固定，也可采用手术治疗，包括钢板螺钉、髓内钉及外固定架等。而髓内钉固定不仅可以提供良好的骨折稳定性，对周围软组织暴露少，保护了骨折部位血供，有利于骨折的愈合。
【骨折类型】
1.胫、腓骨骨干骨折 详见表37-9-1和图37-9-1。
图37-9-1 胫、腓骨骨干骨折类型
表37-9-1 胫、腓骨骨干骨折类型
（续 表）
2.开放性胫骨骨折 详见表37-9-2。
表37-9-2 开放性胫骨骨折类型
【适应证】
（1）胫骨干闭合骨折合并移位。
（2）腓骨完整的胫骨骨折。
（3）胫骨非感染性骨折不愈合。
（4）胫骨病理性骨折。
（5）胫骨开放性骨折。
（6）治疗性延长肢体、为纠正短缩、旋转、成角畸形而行截骨的术后固定。
【禁忌证】
（1）感染性骨折不愈合。
（2）胫骨近端1/4骨折。
（3）胫骨远端1/4骨折。
（4）GustiloⅢ度开放性骨折。
（5）皮肤感染、急性全身性感染等。
【应用解剖】
胫骨解剖可分为6区（表37-9-3，图37-9-2）。
表37-9-3 胫骨解剖分区
对于Ⅲ区及Ⅳ区的胫骨骨折，可以采用髓内钉固定。对于Ⅱ区与Ⅴ区的胫骨骨折，也可以采用髓内钉的手术方法，但控制骨折成角及移位的能力相对较弱。Ⅰ区及Ⅵ区的骨折因接近关节，采用髓内钉的方法相对困难，多采用其他方法进行治疗。
图37-9-2 胫骨解剖分区
【体位】
若使用骨折牵引床时，患者取仰卧位，屈髋70°～90°，屈膝80°～90°，踝关节中立位，跟骨牵引。在大腿后侧的横杆上放置软垫，维持大腿屈曲位，减少神经损伤风险。若骨折能达到满意复位，肢体在备皮和铺巾前放松牵引，在做好髓内钉入口后，准备插钉时再行牵引（图37-9-3）。
图37-9-3 体位
【麻醉】
硬膜外麻醉或全身麻醉。
【手术入路】
由髌骨下极至胫骨结节的纵向切口（图37-9-4A），逐层切开皮肤、皮下组织，显露髌韧带，沿髌韧带的内侧缘，并将髌韧带牵向外侧，从而显露术野。部分病例也采用经髌韧带正中直行劈开髌韧带，可以减少对髌韧带血液供应的破坏，但术后常有膝关节疼痛。也有采用以胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于关节面的横向切口来显露手术部位。
【手术步骤】
1.入钉点位置 入钉点位于胫骨结节近端，胫骨平台下方1cm处，沿着胫骨髓腔中线。常采用弯形尖钻制备进针点（图37-9-4B）。
2.置入导针 将圆头导针穿过骨折端至踝关节上方2cm中线处，扩髓时将第二根导丝插入扩髓器尾端，防止第1根导丝在扩髓过程中退出（图37-9-4C）。
3.扩髓 顺利置入导针后，使用弯度可曲的髓腔扩大器沿着导针进行扩髓，先从8mm直径的钻头开始，由细至粗，使用直径每隔0.5mm的髓腔锉缓慢进入。至选用的比髓内钉直径粗1mm，沿导针放入塑料套管，拔出圆头导针，沿着塑料管插入直的髓内钉导针（图37-9-4D、E）。
图37-9-4 手术入路与手术步骤
A、B.手术入路；C.入钉点；D.置入导针；E.扩髓
4.置入髓内钉 根据扩髓后具体情况选择直径合适的髓内钉。扩髓髓内钉的直径应比最后一次扩髓小1～1.5mm。使用不透射线的量尺或通过测量第2根导丝与留在髓腔内的第1根导丝间的差异来确定髓内钉的长度。实际长度应比测量长度短5mm。顺利置入髓内钉后，应检查髓内钉的位置（入针点以下0.5～1cm，踝上1～2cm）。
5.置入锁钉
（1）近端锁钉：通常都是在瞄准器的导引下置入，定位较准确。在瞄准器导引下，行1cm左右皮肤切口，将套管顶住骨皮质，用直径3.5mm钻头钻孔，打通对侧皮质后测量深度，选择合适长度的全螺纹或半螺纹自攻螺钉拧入，一般是两枚。
（2）远端锁钉：①徒手法。该法是较常使用和基本的锁钉置入方法。小腿处于中立位，C形臂X线机球管投照方向平行于下端锁孔，当锁孔在屏幕上显示最大最圆时，用尖锥或钻头经圆孔穿透两侧皮质，再拧入合适长度的锁钉。②远端瞄准器法。根据髓内钉主钉长度和锁钉孔位置，在体外进行安装，固定定位杆，确定上下方向的距离，根据主钉直径，用一垂直杆与主钉接触，固定矢状位位置，导向器引导下锁定远端锁孔。
6.缝合切口 髓内钉及锁钉顺利置入后，透视下各钉位置均满意，即冲洗伤口，逐层缝合关闭切口。
【术后处理】
1.负重 主要取决于患者不适的程度及骨折类型。对于带锁髓内钉，可以早期负重，稳定骨折术后第1天即可负重。对静力型固定的粉碎骨折，借助支具，尽早进行保护性负重。
2.关节活动 早期即可进行关节的主动及被动活动，包括膝关节、踝关节及足的小关节。
【并发症】
1.感染 髓内钉术后感染常为局部，与其他内固定术后感染无明显差异。处理时首先进行清创、清除脓腔及坏死组织，充分引流。对于严重感染者，则应进行清创、死骨去除并取出髓内钉，更换内固定物或固定方式。
2.骨筋膜室综合征 胫骨骨折行髓内钉固定时，扩髓及打入髓内钉可以使小腿的筋膜室压力增加，但术后24～36h一般能恢复正常。及时发现骨筋膜室综合征并行筋膜切开术，防止发生骨筋膜室综合征。
3.骨折延迟愈合或不愈合 对于不愈合患者，可以采用动力化、更换较大直径的针、植骨等措施来进一步治疗。
4.锁定螺钉和髓内钉折断 也是一个较常见的并发症。目前骨折类型为粉碎性及延迟愈合是主钉及锁钉折断的主要原因。任何减低髓内钉强度的因素，都将增加主钉和锁钉折断的可能性。延迟愈合是髓内钉折断的主要因素，可以采用植骨、动力化等措施来促进骨折愈合。
5.畸形愈合 胫骨骨折髓内钉固定术后可以取得良好的对线关系，很难发生畸形愈合。一旦发生，可通过更换髓内钉、并作相应截骨矫形来纠正畸形。
附：开放性胫骨骨折与儿童胫骨骨折的治疗
1.儿童胫骨骨折的治疗 可以提供更加稳固的固定，且对软组织的损伤较小。由于扩髓会增加感染率，目前主张应用非扩髓髓内钉，且仅应用于Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型，对Ⅲb型以上骨折慎用。对开放性胫骨骨折，初期伤口清创处理非常重要，需要进行彻底清创、去除所有失活组织。严重污染伤口应二期闭合，大创面可游离植皮或通过皮瓣进行覆盖。
（1）Ⅰ型骨折：治疗方法基本与闭合性骨折相同，进行髓内钉固定前要彻底清创。
（2）Ⅱ型骨折：清创后行髓内钉固定，视创面情况可一期闭合，或二期游离植皮或皮瓣覆盖。
（3）Ⅲ型骨折：目前感染及骨不愈合或愈合延迟是主要并发症。目前髓内钉已广泛应用于Ⅲa、Ⅲb型骨折的治疗。
2.儿童胫骨骨折的治疗 儿童胫骨骨折目前主要的治疗方法仍是非手术治疗，其功能恢复较为满意。对于某些病例，也可采用弹性髓内钉固定。其指征主要包括：胫、腓骨闭合性不稳定骨折、复位较难或复位后很难维持的骨折，多发性损伤和（或）合并颅脑损伤。胫骨弹性髓内钉的进钉点位于胫骨近端骺板远侧约2cm处，胫骨结节内侧及外侧。
（张培训 范启申）
第十节 长骨大段骨缺损Ilizarov法截骨延长术
Ilizarov法截骨延长术，是指在外固定器作用下，牵开截骨处，造成缺损区很快由新生骨痂填充，继之形成致密骨质，即所谓的张力-应力刺激促进了成纤维细胞化骨及膜内化骨进程，同时软组织也同样受到慢性牵张应力刺激，发生相应的生物学改变，达到肌肉、血管、神经和皮肤增长的结果，在施行穿针外固定术时均不做切开，截骨处也只作半闭合性的微切口进行骨皮质切开，与过去治疗骨不愈合和骨缺损的情况下应用骨移植术相比，截骨延长微创治疗长骨大段骨缺损靠自身修复，避免和减少了对人体的创伤。
一、股骨大段骨缺损
【适应证】
（1）骨髓炎造成的骨吸收、大段骨缺损。
（2）骨肿瘤切除后的大段骨缺损。
（3）骨折后反复手术失败造成的骨不连、骨缺损。
（4）骨骺早闭，骨骺破坏引起的肢体不等长（图37-10-1）。
图37-10-1 股骨远端大段骨缺损
【应用解剖】
股动脉在股三角处，走行于大腿内侧的股内侧肌和长收肌之间，至闭孔管处，穿过收肌腱裂孔，在膝关节后方变为腘动脉。股神经走行于腰大肌和髂肌之间，在股三角处发出隐神经支，后者沿缝匠肌走行。坐骨神经走行于大腿后侧。
【体位】
平卧位。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【手术设计】
假关节处病灶清除，修整变尖、硬化两断面，复位、加压固定，股骨近端用3枚半针从前外侧、外侧、后外侧不同方向、不同平面固定，股骨远端用3枚全针固定，延长至双股骨等长。
【手术步骤】
（1）股骨近端用3枚半钢针从前外侧、外侧、后外侧不同方向、不同平面固定，股骨远端用3枚全钢针固定。胫骨近段第2枚全针。股骨近段截骨准备延长（图37-10-2A）。
（2）股骨假关节处清理、复位，按Ilizarov法外固定器加压固定；股骨近段截骨后在外固定器作用下整体延长；膝关节延长、固定（图37-10-2B）。
（3）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分三次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。达到延长的患肢股骨与对侧股骨等长，骨折相接处对位对线好，且无旋转（图37-10-2C）。
（4）在股骨整体延长过程中，调整大转子部外固定架呈弧形，避免因大转子部突起压迫皮肤（图37-10-2D）。
（5）假关节处愈合、股骨延长满意后，去除胫骨外固定环，康复膝关节功能（图37-10-2E）。
【注意事项】
（1）股骨近端均采用半骨圆钢针，根据骨质是否疏松决定固定针数，如果骨质不疏松，可用三枚半骨圆钢针从不同方向、不同平面固定。
（2）固定圆钢针穿入部位尽量选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也有利于关节活动。
（3）股骨最远端环采用两枚克氏钢针全针，自内向外交叉30°固定。
（4）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）术后截骨延长，采用少量逐渐延长的方法，根据疼痛、肢体远端血循环与感觉、新骨生长的速度等调整延长速度。
图37-10-2 手术步骤
A.穿入固定钢针；B.股骨假关节处复位加压固定，近段截骨股骨整体延长，膝关节延长、固定；C.股骨对位对线正常，假关节处愈合，患肢延长与对侧股骨等长；D.大转子部外固定架呈弧形，避免因大转子部突起压迫皮肤；E.假关节处愈合、延长完毕，去除胫骨外固定环，康复膝关节功能
（3）注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。
（4）锻炼患肢关节功能。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松、固定不牢固常发生此种情况。一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，选择固定部位时应特别注意，确实需要时，注意活动姿势，减少机械刺激。出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可以恢复，如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定钢针，更换穿针部位。
3.延长的新生骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延长骨痂横径，调整延长速度，延长骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长时延长长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。
（3）本例一次微创手术最终延长21cm，如采取骨移植，即使有骨可用，但肌肉、血管、神经等软组织也不可能一次拉长21cm。
（4）这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
程某，女，9岁。1997年10月出生，2002年2月2日脓毒败血症，左股骨骨髓炎，病理骨折，骨缺损。2004年4月，取同侧腓骨带血管移植术，手术失败，移植的腓骨全部被吸收。2006年4月8日再行左股骨骨缺损21cm、骨不连延长成功（图37-10-3）。
图37-10-3 左股骨骨缺损21cm、骨不连延长术
A.左下肢短缩21cm；B.左下肢畸形；C.双下肢X线片；D.按Ilizarov外固定器加压固定；E.股骨延长，膝关节加压；F.股骨延长满意；G.术后1年下肢等长；H.术后1年双下肢X线片相同；I.术后1年患膝关节X线片
二、股骨近段大段骨缺损
【适应证】
同“一、股骨大段骨缺损”。
【应用解剖】
股动脉在股三角处，走行于大腿内侧的股内侧肌和长收肌之间，至闭孔管处，穿过收肌腱裂孔，在膝关节后方变为腘动脉。股神经走行于腰大肌和髂肌之间，在股三角处发出隐神经支，后者沿缝匠肌走行。坐骨神经走行于大腿后侧。
【体位】
平卧位。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【手术设计】
去除原手术内固定，病灶清除，假关节处修整、复位，股骨近端用3枚半钢针从前外侧、外侧、后外侧不同方向、不同平面固定，远端用3枚全钢针固定，股骨远段延长与对侧股骨等长。
【手术步骤】
（1）原切口进入，按层次显露固定股骨的钢板，常规取出钢板。去除两骨折端间的瘢痕等组织及硬化骨端。两骨折端复位（图37-10-4A、B）。
（2）股骨近端用3枚半钢针从前外侧、外侧、后外侧不同方向、不同平面固定，Ilizarov法加压固定，假关节处修整复位后交叉克氏针固定，增加固定强度，远端用3枚全针固定（图37-10-4C）。
（3）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。达到延长的患肢股骨与对侧股骨等长，骨折相接处对位对线好，且无旋转（图37-10-4D）。
图37-10-4 手术步骤
A.股骨近段骨折短缩8cm；B.两骨折端复位；C.Ilizarov法加压固定；D.骨不连愈合，双股骨等长
【注意事项】
（1）股骨近端均采用半骨圆针，根据骨质是否疏松决定固定针数，如果骨质不疏松，可用3枚半骨圆针从不同方向、不同平面固定。
（2）固定针穿入部位应选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也有利于关节活动。
（3）股骨最远端环采用两枚克氏针全针，自内向外交叉30°固定。
（4）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，骨缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
（3）注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。
（4）锻炼患肢关节功能。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松、固定不牢固常发生骨不愈合。一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 固定的骨圆针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，选择固定部位时应注意，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可以恢复，如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延长段骨痂横径，调整延长速度。延长骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。
（3）这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
王某，男，24岁，股骨粗隆部骨折不连、短缩8cm用Ilizarov法治愈（图37-10-5）。
图37-10-5 股骨粗隆部骨不连Ilizarov法延长术
A.股骨粗隆部骨折不连、短缩8cm；B.应用Ilizarov法对骨不连加压愈合，同时下端截骨延长；C.截骨延长处；D.截骨延长段生骨良好，且骨不连愈合；E.延长段生骨骨化良好；F.箭头示骨不连愈合处；G箭头示骨延长段，骨矿化良好
三、股骨远段大段骨缺损
【适应证】
同“一、股骨大段骨缺损”。
【应用解剖】
股动脉在股三角处，走行于大腿内侧的股内侧肌和长收肌之间，至闭孔管处，穿过收肌腱裂孔，在膝关节后方变为腘动脉。股神经，走行于腰大肌和髂肌之间，在股三角处发出隐神经支，后者沿缝匠肌走行。坐骨神经走行于大腿后侧。
【体位】
平卧位。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【手术设计】
（1）用镶嵌式外固定延长器截骨延长，在股骨中段外侧纵行打入第1组3枚骨圆半针做近端固定，在第1组下再纵行打入第2组3枚骨圆半针，在第1组与第2组之间截骨做延长用，第7、8、9根针横行打在空隙处（这是请外院专做的手术）。
（2）第1次手术后因不能加压骨不连处，清除骨不连处硬化骨，把7、8、9三根针移到股骨髁上，继续加压。
（3）第2次手术后，延长5cm出现镶嵌式外固定器固定杆变弯，延长杆增长而骨不能延长。
（4）不得已情况下，去除镶嵌式外固定器，保留原固定骨圆半针，在每个骨圆针上套上Ilizarov环，用六根竖杆连接环与环，这时弯曲畸形得到矫正，并能继续延长，最终达到骨不连愈合，延长14cm与对侧股骨等长。
【手术步骤】
（1）用镶嵌式外固定延长器截骨延长，在股骨中段外侧纵行打入第1组3枚骨圆半针做近端固定，在第1组下再纵行打入第2组3枚骨圆半针，在第1组与第2组之间截骨做延长用，第7、8、9根针横行打在空隙处（这是请外院专做的手术）（图37-10-6A、B）。
（2）去除镶嵌式外固定器，保留原固定骨圆半针，在每个骨圆针上套上Ilizarov环，并做超过膝关节固定。用六根竖杆连接环与环，这时弯曲畸形得到矫正，并能继续延长，最终达到骨不连愈合，延长14cm与对侧股骨等长（图37-10-6C）。
图37-10-6 手术步骤
A.股骨远段骨折后短缩14cm；B.用镶嵌式外固定；C.Ilizarov法挽救失败
【注意事项】
（1）股骨近端均采用半骨圆钢针，根据骨质是否疏松决定固定针数，如果骨质不疏松，可用三枚半钢针从不同方向、不同平面固定。
（2）固定钢针穿入部位应选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也利于关节活动。
（3）股骨最远端环采用两枚克氏钢针全针，自内向外交叉30°固定。
（4）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
（3）锻炼患肢关节功能。注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松固定不牢固常发生此种情况，一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定强度。
2.针孔感染 固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，选择固定部位时应注意，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可恢复，如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段新生骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延长骨痂横径，调整延长速度，延长骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长的长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
王某，男，25岁，股骨远段骨折短缩14cm用Ilizarov法治疗（图37-10-7）。
图37-10-7 股骨远段骨折短缩Ilizarov法延长术
A.左股骨中下段开放污染挫灭骨折，股骨短缩14cm；B.双边镶嵌式固定；C.镶嵌式固定失败后；D.Ilizarov法；E.挽救失败
四、肱骨头下大段骨缺损
【适应证】
同“一、股骨大段骨缺损”。
【应用解剖】
将上肢外展90°，手掌向上，锁骨中点到肘窝中点连线的上1/3为腋动脉的体表投影，下2/3为肱动脉的体表投影，桡神经与肱深动脉伴行于三角区内，在肘上15cm处绕过桡神经沟，随后在肘部分为两支，骨间后神经和桡神经浅支（图37-10-8）。
图37-10-8 应用解剖
【体位】
平卧位，患肢外展。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【手术设计】
用Ilizarov法骨移动治疗，但上端骨量极少，已无法截骨，中部又有重要桡神经，决定以肱骨中、下1/3交界处截骨向上骨移动（搬运）。Ilizarov架结构：从下向上由3个全环，1个半环，3个环片组成，下边2个全环为固定环。第3个半片为骨穿针骨移动环。上边3个环片，不在同一平面及高度的固定环。对骨不连处不做处理。
【手术步骤】
（1）常规碘伏消毒铺巾，将上肢外展90°，手掌向上，固定远端2个全环，分别用直径为2.5mm两枚克氏针避开桡神经固定。接着固定第3个环片，上边两个环片只打入4对半钉。第3环打一全针，固定在全环上。第2、3环中间微创截骨（图37-10-9A、B）。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分三次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。达到延长的患肢肱骨与对侧肱骨等长，骨折相接处对位对线好，且无旋转。
【注意事项】
（1）肱骨近端均采用半骨圆钢针，根据骨质是否疏松决定固定针数，如果骨质不疏松，可用三枚半针从不同方向、不同平面固定。
（2）固定针穿入部位尽量选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也利于关节活动。
（3）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
图37-10-9 手术步骤
A.上肢短缩7cm；B.穿钢针及按固定器
（3）注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。锻炼患肢关节功能。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松固定不牢固常发生此种情况，一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可恢复。如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延长段骨痂横径，调整延长速度，延长段骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长的长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
魏某，男，21岁。急性血源性左肱骨骨髓炎，病理骨折，吸收，骨缺损，肱骨头下方骨缺损7cm用Ilizarov法搬运治疗骨缺损（图37-10-10）。
图37-10-10 肱骨头下方骨缺损7cm用Ilizarov法搬运治疗骨缺损
A.X线片及手术设计：肱骨头骨骺线下方骨缺损7cm，两端段变尖，鼠尾状；B.示截骨部位及延长段的生骨；C.延长段的生骨；D.延长段骨已硬化
五、感染性Charcot关节合并跟骨距骨缺损及胫、腓骨大段骨缺损
【适应证】
脊髓拴系引起的足踝部骨髓炎、跟距骨缺损、小腿大段骨缺损。
【应用解剖】
小腿前区有三块肌肉胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌和一束血管神经。血管神经包括胫前动脉、胫前静脉和腓深神经，在此区血管神经始终贴紧小腿骨表面下行，血管神经间的关系也处于动态变化之中，腓深神经在前区上部居外，在中部居前，在下部居内。小腿外区有腓骨长肌和腓骨短肌及腓浅神经，腓浅神经先处于腓骨长肌深面，后处于腓骨短肌前缘下行。小腿后区有浅、深两层肌肉。浅层肌为小腿三头肌，深层肌有三块，即胫骨后肌、趾长屈肌和
长屈肌。在浅、深两层肌之间有两条动脉及一条神经，即胫后动脉、腓动脉和胫后神经，神经于2条动脉分叉后越过胫后动脉浅面，并在2条动脉之间下降，三者贴附于骨表面，在胫骨后肌筋膜深面，肌内、外缘及其中间下行，至小腿下端，神经趋向胫侧血管进入踝管，而腓动脉独自进入外踝下方。
【体位】
常规采用仰卧位患肢垫高。
【麻醉】
静脉全麻。
【手术设计】
彻底病灶清除，截除过长硬化的腓骨，截除硬化的胫骨残端，胫骨髓腔内病灶清除，放置持续冲洗管。显露解剖中部足骨，并切除骨背面软组织，将胫骨残端与中部足骨加压融合，Ilizarov法胫骨近段截骨延长。
【手术步骤】
（1）用U形环将3枚克氏针穿过中足骨，固定U形环上，胫骨截除残端修成凹形与中足骨固定，胫骨用全环，2枚克氏针交叉固定。胫后结节部用2全环，每环用2枚2mm克氏针交叉固定。胫骨结节环与胫骨残端的环之间截骨。两环之间仅存5cm。所有的环用4纵杆。足下边的大段空环是要延长的距离（图37-10-11A、B）。
（2）胫骨残端与中部足骨加压融合，Ilizarov法固定，胫骨近段截骨延长（图37-10-11C）。
图37-10-11 手术步骤
A.感染性Charcot关节合并跟骨距骨缺损及胫、腓骨大段骨缺损；B.穿钢针及安Ilizarov固定器；C.Ilizarov法加压固定与延长
【注意事项】
（1）根据骨质是否疏松决定固定针数，从不同方向、不同平面固定。
（2）固定针穿入部位尽量选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也利于关节活动。
（3）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
（3）锻炼患肢关节功能。注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松固定不牢固常发生此种情况，一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 选择固定部位时应注意，固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可恢复，如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段新生骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延段长骨痂横径，调整延长速度，延长段的骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长的长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
王某，女，11岁，弃儿。先天性脊椎裂，腰骶部脊膜膨出，右足下垂畸形。因感染
趾，第2足趾烂掉，创面已愈合。左足踝部感染，久治不愈，向上蔓延。胫骨延长治疗胫、腓骨长段缺损（图37-10-12）。
图37-10-12 胫骨延长治疗胫、腓骨长段缺损
A.左距骨骨缺损，左胫、腓骨缺损14cm，骨外露；B.术前X线片；C.胫骨远断端及足中骨；D.安Ilizarov固定器；E、F.胫骨延长中；G、H.胫骨延长段骨化良好；I.功能恢复中
（王兴义 王伟 王公奇 范启申）
第十一节 生骨胶囊治疗骨折
生骨胶囊是我们根据中医药理论，结合临床实践研制而成的，临床用于治疗骨折、坏死、骨折迟缓愈合、骨质疏松等骨病。经临床研究表明，生骨胶囊治疗无菌性股骨头坏死、髋关节疼痛、功能障碍、跛行、全身症状和X线影像等各项指标均有显著改善，且各指标有效率高于阳性对照药组，总有效率为94.44%，显著高于对照组（P＜0.01），表明生骨胶囊试验组治疗无菌性股骨头坏死的疗效明显优于对照组。临床试验证实，生骨胶囊有明显促进坏死骨吸收、新生骨增长及股骨头重建的作用。生骨胶囊治疗外伤性骨折的总有效率为90.90%，试验组（生骨胶囊组）高于对照组（接骨七厘片组），差异显著（P＜0.01）。生骨胶囊试验组治疗外伤性骨折疗效明显优于对照组。临床试验证实，生骨胶囊有明显促进新骨增长的作用。
【适应证】
主要适于治疗骨折、骨坏死、骨折迟缓愈合、骨质疏松等骨病。
【作用机制】
中医认为，股骨头缺血性坏死属“骨痹”、“骨蚀”范畴，《灵枢·刺节真邪第七十五》说：“虚邪之人身也深，寒与热相搏，久而内著，……热盛其寒，……内伤骨为骨蚀。”本病系久病体虚、肝肾阴亏所致。肾主骨，骨生髓，肾精不足则骨痿髓空；肝虚则血少，血虚不能荣筋，肝肾不足，气血双亏则易于感受风寒湿邪，或因外伤而致，外邪久留而深入，阻滞经络，寒热搏结筋骨，致使气血凝结，骨蚀髓空，发为本病。治则宜补肾生骨，活血化瘀，行气止痛。该制剂由名贵药材骨碎补、鹿茸、穿山甲、血竭、鸡内金等组方。方中以骨碎补为君药，骨碎补性味苦温，入肝肾经，补肾强骨，续伤止痛，《本求示真》称骨碎补“功专入肾补骨，且能入心破血，是以肾虚耳鸣久泻，跌仆损伤，骨痛无不用此调治，使其肾补骨坚，破淤生新而病除”，故重用为君药。辅以穿山甲、鹿茸为臣药，穿山甲善于走窜，性专行散，能通经络而达病所；鹿茸补肝肾、强筋骨、益精血、除痹痛；配以血竭活血化瘀，通经止痛，祛瘀生新。佐以鸡内金和胃消导，以助运化。诸药合用，共奏补肾强骨，活血止痛，益气养血通络之功效。现代研究表明骨碎补的化学成分主要有柚皮苷、骨碎补双氢黄酮苷、骨碎补酸等，骨碎补能促进骨对钙的吸收，并提高血钙和血磷水平，有利于骨折的愈合。骨碎补还有一定的改善软骨细胞功能、推迟细胞退行性变的作用，有明显的镇痛和镇静作用。生骨胶囊动物药效学实验证明，该药具有促进死骨吸收，加快新骨生长的疗效，并有显著的抗炎、镇痛作用，有效提高机体免疫力，有利于疾病的恢复。
【应用方法】
骨折、骨折迟缓愈合、骨质疏松每次4粒，每日3次；股骨头坏死每次5～7粒，每日3次，饭后半小时温水送服或遵医嘱，3个月为一疗程。
【注意事项】
服药期间个别患者应空腹服药，有时出现胃部不适。
【治疗效果】
目前，西医多采用外科手术治疗骨坏死，但远期效果不理想。生骨胶囊是根据中医药理论，结合临床实践研制而成的，在临床用于治疗骨坏死、骨折、骨折迟缓愈合、骨质疏松等骨病。生骨胶囊作为纯中药制剂有疗效确切、不良反应小、远期治疗效果较好等优势。十几年来，经几十家军队医院应用，证明生骨胶囊能明显促进死骨吸收、加快新骨生长及促进股骨头重建。治疗患者1万余例，总有效率达90%以上，受到了医务人员和广大部队干部战士和百姓患者的好评。
生骨胶囊获国家知识产权局发明专利，专利申请号200710113319.5，专利公开号CN 101167919。2009年获中国人民解放军医疗成果二等奖。生骨胶囊的成功研制，不仅为部队指战员骨训练伤的治疗提供了有效药物，同时也为军民提供了一种治疗股骨头坏死、骨折、骨折迟缓愈合的有效药物，并且创造出良好的军事效益和社会效益。
（贾恩礼 周娟）
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