感染性Charcot关节合并跟骨距骨缺损及胫、腓骨大段骨缺损
【适应证】
脊髓拴系引起的足踝部骨髓炎、跟距骨缺损、小腿大段骨缺损。
【应用解剖】
小腿前区有三块肌肉胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌和一束血管神经。血管神经包括胫前动脉、胫前静脉和腓深神经，在此区血管神经始终贴紧小腿骨表面下行，血管神经间的关系也处于动态变化之中，腓深神经在前区上部居外，在中部居前，在下部居内。小腿外区有腓骨长肌和腓骨短肌及腓浅神经，腓浅神经先处于腓骨长肌深面，后处于腓骨短肌前缘下行。小腿后区有浅、深两层肌肉。浅层肌为小腿三头肌，深层肌有三块，即胫骨后肌、趾长屈肌和
长屈肌。在浅、深两层肌之间有两条动脉及一条神经，即胫后动脉、腓动脉和胫后神经，神经于2条动脉分叉后越过胫后动脉浅面，并在2条动脉之间下降，三者贴附于骨表面，在胫骨后肌筋膜深面，肌内、外缘及其中间下行，至小腿下端，神经趋向胫侧血管进入踝管，而腓动脉独自进入外踝下方。
【体位】
常规采用仰卧位患肢垫高。
【麻醉】
静脉全麻。
【手术设计】
彻底病灶清除，截除过长硬化的腓骨，截除硬化的胫骨残端，胫骨髓腔内病灶清除，放置持续冲洗管。显露解剖中部足骨，并切除骨背面软组织，将胫骨残端与中部足骨加压融合，Ilizarov法胫骨近段截骨延长。
【手术步骤】
（1）用U形环将3枚克氏针穿过中足骨，固定U形环上，胫骨截除残端修成凹形与中足骨固定，胫骨用全环，2枚克氏针交叉固定。胫后结节部用2全环，每环用2枚2mm克氏针交叉固定。胫骨结节环与胫骨残端的环之间截骨。两环之间仅存5cm。所有的环用4纵杆。足下边的大段空环是要延长的距离（图37-10-11A、B）。
（2）胫骨残端与中部足骨加压融合，Ilizarov法固定，胫骨近段截骨延长（图37-10-11C）。
图37-10-11 手术步骤
A.感染性Charcot关节合并跟骨距骨缺损及胫、腓骨大段骨缺损；B.穿钢针及安Ilizarov固定器；C.Ilizarov法加压固定与延长
【注意事项】
（1）根据骨质是否疏松决定固定针数，从不同方向、不同平面固定。
（2）固定针穿入部位尽量选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也利于关节活动。
（3）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】(https://www.daowen.com)
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
（3）锻炼患肢关节功能。注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松固定不牢固常发生此种情况，一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 选择固定部位时应注意，固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可恢复，如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段新生骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延段长骨痂横径，调整延长速度，延长段的骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长的长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
王某，女，11岁，弃儿。先天性脊椎裂，腰骶部脊膜膨出，右足下垂畸形。因感染
趾，第2足趾烂掉，创面已愈合。左足踝部感染，久治不愈，向上蔓延。胫骨延长治疗胫、腓骨长段缺损（图37-10-12）。
图37-10-12 胫骨延长治疗胫、腓骨长段缺损
A.左距骨骨缺损，左胫、腓骨缺损14cm，骨外露；B.术前X线片；C.胫骨远断端及足中骨；D.安Ilizarov固定器；E、F.胫骨延长中；G、H.胫骨延长段骨化良好；I.功能恢复中
（王兴义 王伟 王公奇 范启申）