肱骨头下大段骨缺损
【适应证】
同“一、股骨大段骨缺损”。
【应用解剖】
将上肢外展90°，手掌向上，锁骨中点到肘窝中点连线的上1/3为腋动脉的体表投影，下2/3为肱动脉的体表投影，桡神经与肱深动脉伴行于三角区内，在肘上15cm处绕过桡神经沟，随后在肘部分为两支，骨间后神经和桡神经浅支（图37-10-8）。
图37-10-8 应用解剖
【体位】
平卧位，患肢外展。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【手术设计】
用Ilizarov法骨移动治疗，但上端骨量极少，已无法截骨，中部又有重要桡神经，决定以肱骨中、下1/3交界处截骨向上骨移动（搬运）。Ilizarov架结构：从下向上由3个全环，1个半环，3个环片组成，下边2个全环为固定环。第3个半片为骨穿针骨移动环。上边3个环片，不在同一平面及高度的固定环。对骨不连处不做处理。
【手术步骤】
（1）常规碘伏消毒铺巾，将上肢外展90°，手掌向上，固定远端2个全环，分别用直径为2.5mm两枚克氏针避开桡神经固定。接着固定第3个环片，上边两个环片只打入4对半钉。第3环打一全针，固定在全环上。第2、3环中间微创截骨（图37-10-9A、B）。
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分三次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。达到延长的患肢肱骨与对侧肱骨等长，骨折相接处对位对线好，且无旋转。
【注意事项】
（1）肱骨近端均采用半骨圆钢针，根据骨质是否疏松决定固定针数，如果骨质不疏松，可用三枚半针从不同方向、不同平面固定。
（2）固定针穿入部位尽量选取肌肉间隙或薄弱区，避免术后针孔反应及感染，也利于关节活动。
（3）选择穿针部位时，注意重要血管、神经的走行，切记避免损伤。
【术后处理】
（1）术后静脉应用抗生素3d，缺损处感染严重者可放置持续冲洗管，冲洗2～4周。(https://www.daowen.com)
（2）1周后开始进行骨延长，延长速度开始按每日0.7mm分3次延长。延长3周后根据延长新生骨的横径占截骨面横径不少于80%，少于80%减慢延长速度，超过90%增快延长速度。
图37-10-9 手术步骤
A.上肢短缩7cm；B.穿钢针及按固定器
（3）注意外固定架针孔护理，观测患肢血供和神经感觉。锻炼患肢关节功能。
【并发症】
1.骨缺损不愈合 因骨质疏松固定不牢固常发生此种情况，一般手术时尽可能用多根针固定，随骨愈合情况可逐渐去除部分固定针，调整固定刚度。
2.针孔感染 固定钢针穿越肌腹时或离关节太近时针孔反应较严重，必须固定时，注意活动姿势，减少机械刺激，出现针孔反应时减少活动量，也可局部应用抗生素滴注，一般可恢复。如出现针孔处骨膜脓性分泌物多时可拔除固定针，更换穿针部位。
3.延长段骨痂细或不连续 定期复查X线片，观测延长段骨痂横径，调整延长速度，延长段骨痂横径不能少于截骨处的80%，如少于80%，可缩回延长段重新延长，也称“手风琴”疗法。
4.血管危象 术后加压骨缺损处时，注意速度并观测末梢血供，延长的长度超过6cm后观测末梢血供。
【优缺点】
1.优点
（1）利用微创一次手术，使自体骨增长，解决大段骨缺损，避免大段复杂的骨移植，也有一些病例为带血管骨移植失败者，已无骨可取。
（2）靠局部自身逐渐修复，成功率高。这种治疗保存了髋、膝关节的软骨。
2.缺点 带外固定器期间不能洗浴。
【典型病例】
魏某，男，21岁。急性血源性左肱骨骨髓炎，病理骨折，吸收，骨缺损，肱骨头下方骨缺损7cm用Ilizarov法搬运治疗骨缺损（图37-10-10）。
图37-10-10 肱骨头下方骨缺损7cm用Ilizarov法搬运治疗骨缺损
A.X线片及手术设计：肱骨头骨骺线下方骨缺损7cm，两端段变尖，鼠尾状；B.示截骨部位及延长段的生骨；C.延长段的生骨；D.延长段骨已硬化