五、治 疗
（一）上矢状窦血栓形成的中西医结合治疗
1．西医治疗
主要是治疗原发病，脱水降颅压，控制癫和预防感染。无合并出血而有明显血栓形成者，有人主张小心应用肝素等抗凝药。
（1）原发病的处理：如肺结核、血液病、急性胃肠炎、失水等。
（2）控制脑水肿，降低颅内压：对于有脑水肿、颅内高压的患者，在用大剂量抗生素的同时，可加用甘露醇和乙酰唑胺（醋唑磺胺）。急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，一般使用地塞米松，但其对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故使用应审慎，更不可长期应用。大多数患者可以得到满意控制，仅少数患者需要行开颅减压术。由于大量脱水可能会引起或加重静脉血液停滞，促使血栓形成，因此，必须适量给予限量疗法和脱水治疗。若有交通性脑积水，则应在充分抗感染治疗使病情稳定后才可考虑分流手术。对有严重颅内压增高和视力障碍者，可采用外科手术治疗，包括静脉窦再通、脑室引流和视神经鞘减压术等。
（3）积极控制癫：有抽搐发作时，可给地西泮（安定）10mg，肌内注射或静脉注射，必要时可重复给予上述剂量。可口服苯妥英钠0．1g，3／d，或卡马西平0．2g，3／d预防抽搐。
（4）预防感染：根据脑脊液涂片、细菌培养、常规和化学检查及血液培养提供的资料，迅速给予充分有效的抗生素，尽快控制感染。如系肺炎球菌感染，可给予青霉素2 000万U静脉注射，至少用药2周。氨苄西林同样有效，开始按50mg／（kg·d）计算，以后增到150mg／（kg·d），对于葡萄球菌可按上述大剂量青霉素或头孢菌素1～2g，静脉滴注，0．5～4h，再加用杆菌肽5 000U，鞘内注射，1／d。病原菌未清除者常联合应用抗生素，如抗青霉素酶青霉素与最新一代头孢菌素和甲硝唑联合用药，连续应用2周以上，待退热后至少继续用药2周，一般使用抗生素的时间不应少于1个月。
（5）其他对症治疗：保持呼吸道通畅，若患者昏迷，宜施行气管切开。患者躁动不安时，注意有无小便潴留、床垫不适、疼痛等，可予导尿，并装置膀胱冲洗和间断引流。酌情用小剂量镇静止痛药，如苯巴比妥0．03g，3／d，或地西泮（安定）2．5～5mg，3／d。同时，可降低血黏度，改善血液循环，使用右旋糖酐-40（分子量小于40 000）和丹参注射液。给予右旋糖酐-40时，应先以本药0．1ml做皮肤过敏试验，对有出血倾向或左心衰竭患者，右旋糖酐-40可能引起出血或急性肺水肿，应慎用。丹参注射液可静脉滴注，每日生药含量8～16g。抗凝药和血栓溶解素的应用尚有争议。近年来的文献资料表明，越来越多的作者主张静脉应用肝素，有关抗凝治疗时间，尚没有统一意见，有人主张在静脉应用肝素后，再口服华法林6～8周或6个月。
2．中医治疗
中医传统理论对本病无相应的认识，根据其临床表现可归属于“头痛”、“偏瘫”、“偏身麻木”、“证”等范围。病机可因外邪或外伤侵害，损及相应的头部脉络；或久病气血虚衰，血行不畅，相应头部血脉凝滞。脑络阻滞，不通则痛；患侧半身麻木，甚或半身不遂；也可因窍络痰瘀互阻而出现神昏抽搐、强痉流涎之证。
（1）辨证要点
察发病：本病常见于老年人、小儿、产妇，特别是因疾病虚损，或有外伤病史，而出现头痛、身麻、半身不遂时，应想到本病的可能。
识病性：本病具有冲逆之性，头痛多伴剧胀感觉，同时可伴有目胀、呕吐；小儿患者往往伴有头部青筋勃起、前囟膨胀、颅缝增宽等症。本病以老人、小儿及妇女多见，为阴血不足之体，究病之源多因本虚标实，极易动风上扰。
辨脏腑：本病与肝肾关系密切，以气血逆乱为主要表现。老年人精血亏虚，小儿精血未全，产后气血未复；或复因外邪直犯、外伤头脑，均易导致气血逆乱而发生本病。
（2）中医药治疗
①痰浊上逆
临床表现：头痛头胀，呕恶痰涎，胸脘满闷，舌淡胖或有齿痕，脉沉弦或弦滑。
治法方药：化痰开窍，降逆止痛。用半夏白术天麻汤主治，严重者可配服苏合香丸；若有化热而见舌红苔黄腻者，加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。
若痰浊闭窍，突然倒仆、抽搐、口吐涎沫，则按病论治。阳者面色潮红、牙关紧闭、两目上视，舌红苔黄，则以清开灵注射液静脉滴注，急灌黄连解毒汤，并服定丸。阴者面色青灰，手足清冷，双目半全半开，舌淡苔白，则宜参附注射液静脉滴注，继服五生饮合二陈汤。
②肝风内动
临床表现：眩晕头痛，头胀面赤，口干舌燥，烦躁易怒，腰膝酸软，睡有鼾声，渐见项强肢颤，或四肢抽搐，舌红，苔薄黄，脉弦紧或弦数。
治法方药：滋阴潜阳。治用滋生青阳汤。
③气虚血瘀
临床表现：半身不遂，偏身麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。
治法方药：益气活血，扶正祛邪。方用补阳还五汤主治。
④中成药治疗
参阅脑梗死。
⑤针灸治疗
参阅脑梗死。
（3）验方精选
①半夏白术天麻汤（《医学心语》）：半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、生姜、大枣。
②苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）：苏合香油、冰片、乳香、安息香、麝香、丁香、沉香、檀香、香附、诃子、荜茇、白术、朱砂、青木香。
③滋生青阳汤（《医醇剩义》）：生地黄、石决明、磁石、石斛、麦冬、牡丹皮、白芍、甘菊、薄荷、柴胡、天麻、桑叶。
④黄连解毒汤（《外台秘要》）：黄连、黄柏、黄芩、山栀。
⑤定丸（《医学新语》）：天麻、川贝母、胆南星、半夏。
⑥二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。
⑦补阳还五汤（《医林改错》）：黄芪、当归、川芎、红花、地龙、赤芍、桃仁。
（二）急性海绵窦血栓形成的中西医结合治疗
1．西医治疗
（1）原发病的处理：面部脓疖，乳突炎、鼻旁窦炎、失水等。
（2）并发症的预防和处理：保持呼吸道通畅，若患者昏迷宜施行气管切开，小便潴留须导尿，并进行膀胱冲洗和间断引流等。保护眼睛，防治角膜损伤。由于并发颅内出血或出血性脑梗死的机会很大，抗凝药和血栓溶解素的应用尚有争议。近年来的文献资料表明，越来越多的作者主张静脉应用肝素，有关抗凝治疗须用多少时间，尚没有统一意见。有人主张在静脉应用肝素后，再口服华法林6～8周或6个月［3］。
（3）根据脑脊液涂片、细菌培养、常规和化学检查及血压培养提供的资料，迅速给予充分有效的抗生素，尽快控制感染。如系肺炎球菌感染，可给予青霉素2 000万U静脉注射，至少用药2周。氨苄西林同样有效，开始按50mg／（kg· d）计算，以后增到150mg／（kg·d），对于葡萄球菌可给予上述大剂量青霉素，或头孢菌素1～2g，静脉滴注，0．5～4h，再加用杆菌肽5 000U，鞘内注射，1／d。病原菌不能清除者常联合应用抗生素，如抗青霉素酶青霉素与最新一代头孢菌素和甲硝唑联合用药，连续应用2周以上，待退热后至少继续用药2周，一般使用抗生素的时间不应少于1个月。
（4）对于有脑水肿、颅内高压的患者在用大剂量抗生素的同时可加用甘露醇、类固醇激素和乙酰唑胺（醋唑磺胺），大多数患者可以得到满意控制，仅少数患者需要行开颅减压术。但是，必须适量给予限量疗法和脱水治疗，因为大量的脱水可能会引起或加重静脉血液停滞，从而促使血栓形成。若有交通性脑积水，应在充分抗感染治疗使病情稳定后再考虑分流手术。对有严重颅内压增高和视力障碍者可采用外科手术，其中有阻塞的静脉窦再通、脑室引流和视神经鞘减压术等［4］。(https://www.daowen.com)
2．中医辨证论治
本病的临床表现常有发热、头痛以及眼部症状，如球结膜充血水肿、眼球突出、局部压痛，有的可出现复视、视物不清、眼珠偏斜、眼睑下垂等症。其眼部证候表现与中医学的“风牵偏视”近似，本节仅就此证进行辨证论治。至于发热、头痛等症，可参考其他有关章节辨治。
（1）辨证要点：风牵偏视可因风热外袭、痰湿阻络、筋络失养等而成。发病突然，以眼球偏斜、复视为主症。
①辨红肿：本病常有白睛红赤肿胀，甚者眼球外突；有的可见上眼睑下垂，瞳孔散大。为风热外袭，直中经络，筋脉拘挛所致。
②辨疼痛：本病因脉络瘀滞，眼周气血运行不畅，所以常有患侧眼胀且痛，按之加剧。为痰湿阻络，复受外邪所致。
③辨视觉：大多有视物不清，灼热流泪者，为风热之候；目光暗淡，视物渐昏为病久肝肾不足，气血两虚所致；暴盲者为气逆血闭，眼络瘀阻不通所致；复视、视物变形为眼部血运不畅，脉络瘀阻所致；眼球运动障碍，为风邪内袭，邪急正缓所致。
（2）中医药治疗
①风热外袭
临床表现：发热、头痛、白睛红赤，或眼球外突、偏视，伴有胀痛、拒按，舌红、苔薄黄、脉浮数。
治法方药：清热解毒，祛风通络。用小续命汤加减，热甚者去附子、人参、桂心，加蒲公英、野菊花、夏枯草；脉络瘀阻见眼胀眼痛较剧者，加草决明、红花、石菖蒲。
②痰湿阻络
临床表现：眼怕风流泪、眼突胀痛，上睑下垂，偏视或复视，舌淡、苔白腻、脉弦滑。
治法方药：祛风除痰，通利脉络。用二陈汤合正容汤，偏热见舌红，苔黄腻者，加黄芩、山栀、蒲公英；偏寒者见舌苔白滑，则加白芥子。
③脉络失养
临床表现：病久而视物不清、久视渐暗，眼球运动迟钝，或伴发半身不遂，舌淡、苔薄白、脉细弱。
治法方药：益气养血，通利络脉。用补阳还五汤主治。若阴虚阳亢，眩晕肢麻，口眼斜，倾头偏视，黑睛呆定，为风阳动痰，宜平肝息风，化痰通络，改用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤。
④中成药治疗
牛黄清心丸，1丸／次，2／d。
龙胆泻肝颗粒，10粒／次，2／d。
石斛夜光丸，1丸／次，2／d。
六味地黄丸，1丸／次，2／d。
⑤针灸治疗
参阅脑血栓。
（3）验方精选
①小续命汤（《千金方》）：麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜。
②二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。
③正容汤（《审视瑶函》）：羌活、白附子、防风、秦艽、胆南星、僵蚕、法半夏、木瓜、松节、甘草、生姜。
④补阳还五汤（《医林改错》）：黄芪、当归、川芎、红花、地龙、赤芍、桃仁。
⑤天麻钩藤饮（《杂病疹治新义》）：天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯苓、夜交藤。
⑥镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）：怀牛膝、白芍、生龟甲、玄参、天冬、生赭石、生龙骨、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。
（三）预后与转归
（1）临床上对于头痛（肢体瘫痪或抽搐者），尤其是产褥期女性，应高度警惕颅内静脉系统血栓形成。
（2）该病病情凶险，发展迅速，常因急性颅内压升高、脑疝死亡。应即行头颅CT及MRI检查确诊，并尽早抗凝或溶栓治疗。
（3）内科治疗疗效不理想，可考虑外科去骨瓣减压术，为介入或手术治疗赢得时间。
（四）难点与对策
及早诊断后应积极充分进行脱水治疗，抗凝、溶栓固然重要，但加强脱水降低颅内压不能忽视，因静脉窦血栓形成，尤其是上矢状窦血栓形成患者，因影响到血液回流而造成颅内压急剧升高危及患者生命，故积极充分脱水治疗是减轻脑水肿、降低颅内压、预防脑疝的关键所在，同时减轻脑水肿为其他治疗赢得了时间。
激素治疗问题：因脑部病变易影响下丘脑自主神经中枢引起胃酸分泌增多及胃壁血管痉挛并发上消化道出血，激素的不良反应较多，易诱发消化道出血，故不易应用。
抗凝、溶栓及其他药物的应用仍是积极治疗的措施。
参考文献
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［3］De Brui jn SF，Stam J．The Cerebral venous sinus thrombosis group．Randomized place- bo-controlled trial of anticoagulant treatment with low molecular-weight heparin for cer- ebral sinus thrombosis［J］．Stroke，1999，30：484-485
［4］孟 伟，郝华超，刘 暌．颅内静脉窦损伤的手术治疗．现代神经疾病杂志，2003，3（6）：371