二、临床表现

本病发病后有两部分表现：一为脑出血症状，另一为神经症状。

（一）脑出血症状

脑出血症状好发于50岁以上患者，男多于女，约2／3患者有头痛、头晕或高血压病史，部分患者有脑血管病史或糖尿病病史，常在每年的12月至次年3月份或7月份气温骤变时发病。发病前一段时间内80%的患者血压很高，这种高血压大多为原发性的；少数患者是由肾脏疾病、肾动脉狭窄、妊娠高血压、ACTH或激素过量和长期应用、嗜铬细胞瘤等造成，患者多为30～40岁。急性起病，常在情绪激动、活动用力时发病，睡眠中发病罕见。表现为突然头痛、恶心和呕吐，甚至眼底出血或视盘水肿等典型的颅内压增高表现，有上消化道出血表现，呕吐物为咖啡样。病情可迅速进展，数小时后从烦躁进入嗜睡，甚至昏迷。生命体征不稳定，也可有心肌损害表现。由于血液进入脑实质或脑室，故出现神经损害体征，血液进入蛛网膜下腔时有颈抵抗、克氏征及布氏征阳性等表现。脑出血量大，进入脑室系统，最后循行至蛛网膜下腔时，脑脊液可为血性。若出血量小，局限于脑实质内，则脑脊液清晰透明。在一些小灶出血或老年人小量脑出血无头痛、意识障碍或头痛症状不明显时，CT扫描可发现脑出血灶，表现为：脑实质或脑室内血肿，呈高密度影，CT值可达75～80Hu，血液也可扩散至蛛网膜下腔，血肿周围的水肿区呈低密度改变；血肿和水肿区引起的肿块效应，使脑室及中线结构移位和变形；血液流入脑室引起脑脊液循环通路受阻，使脑室扩大，产生脑积水表现；这种CT扫描发现的出血灶，常在发病后即可出现。20～30d血肿内红细胞及蛋白质可大部分吸收，高密度影消失，变成一个体积较原来略小、边缘清楚的低密度区。脑出血在MRI中的表现将在后面述及。

（二）神经症状［3］

神经症状决定于出血部位，因出血损害不同的部位及其相应的神经功能而有不同的表现。出血大多位于内囊-基底核区：局限于壳核、外囊和豆状核者，称为壳核出血，也称外侧型；出血局限于丘脑附近，为丘脑出血，也称内侧型；如出血扩大到内囊的内外两侧，则称为内囊出血（混合型）。壳核出血若为大量出血，患者突然昏迷伴出血对侧偏瘫，并迅速进行性加重，数小时后病情可明显恶化，甚至死亡。如果出血逐渐由小到大，患者主诉头痛，以后对侧肢体逐渐无力，主侧半球累及时可言语含糊，甚至失语。双眼向病侧偏斜。约0．5h至数小时后可出现典型“三偏”综合征：病变对侧中枢性面瘫和肢体瘫痪、感觉障碍、同向偏盲。偏瘫先由弛缓性逐渐变成反射增强，张力增高，Babinski征阳性，头转向病侧。如果继续再出血，患者可有意识障碍、嗜睡鼾声。终末阶段可出现上脑干受压表现，有深昏迷、双侧肢体瘫痪和双侧Babinski征阳性，呼吸不规则，双侧瞳孔散大或固定，偶尔有去皮质强直。有颞叶疝出现时尚有同侧瞳孔散大。(https://www.daowen.com)

（1）丘脑出血：一般病情较为严重。通常在中到大量出血时，出现昏迷和对侧肢体的偏瘫。出血量不大时，血液进入下丘脑引起几种典型的眼征：双眼垂直和侧视凝视瘫痪，其中上视更为困难，这样双眼呈内收下视鼻尖；瞳孔缩小，可以不等大，对光反应消失；眼球偏斜视，出现对侧眼球向下内侧偏斜，同侧眼睑下垂和瞳孔缩小，会聚障碍，回缩性眼震。如果出血增多向外扩展到内囊时则出现“三偏”综合征。如果向内出血增多破入侧脑室，则病情可突然加重，出现高热、意识不清、四肢强直抽搐等表现。总之丘脑型和混合型出血病情多十分严重，昏迷不断加深，肢体瘫痪转为双侧性和去皮质强直，最后有脑疝表现。

（2）皮质下白质的脑叶出血：①额叶出血。前额叶出血时无偏瘫，仅表现为表情呆板、反应迟钝、记忆力减退、情感改变等轻微精神症状；极少数患者有摸索和强握现象；出血在运动区附近时，有前额头痛，出血对侧单肢无力或轻偏瘫，两眼球向病灶侧凝视；主侧半球受累时有运动性失语，少数有癫发作。②顶叶出血。颞顶部头痛，病灶对侧偏身感觉障碍，以皮质感觉障碍为主；严重时有对侧轻偏瘫，以下肢为重；少数有象限盲；主侧半球出血时有表达性失语。③颞叶出血。可有颞部头痛，主侧颞叶出血有感觉性失语或多语；可有精神症状如兴奋、记忆力下降等；有象限盲等视野缺失；少数有对侧肢体无力和感觉障碍。④枕叶出血。有后枕部头痛，有视力模糊、同向偏盲或象限盲；巨大血肿时可有脑干和小脑体征。⑤多灶性出血。同时发生1个或2个以上血肿时，往往出现的症状取决于影响脑功能区的部位，只能根据病史和体征详细分析。在一个或多个脑叶出血中CT扫描有重要的诊断意义。

（3）脑桥出血：少量出血（出血灶直径在1．0cm以下）常常为非致死性的，意识障碍较轻（嗜睡等），有交叉性偏瘫或双侧瘫，有展神经等脑神经麻痹，瞳孔缩小。如果出血量较大，可有深昏迷、去皮质强直、双瞳孔针尖状和光反射消失、四肢瘫、中枢性高热、玩偶眼现象消失，常在数天后死亡。

（4）小脑出血：有3种表现。①小脑大量出血：大量出血时在突然头痛后即神志丧失，有呕吐，在小脑局灶损害体征出现前即可死亡，CT扫描可发现小脑内有高密度影的病灶。②小脑少量出血：少量出血时有眩晕和头昏，恶心和呕吐十分明显，后枕部或前额部严重头痛，因为躯干共济失调，故站立和行走困难，嗜睡；检查时可发现躯干性共济失调表现，少数患者有病侧肢体轻微的共济失调征（如指鼻试验、跟膝胫试验病侧肢体呈阳性）；眼部体征较为突出，尽管没有视物成双等诉述，但两眼会聚时向病侧偏斜，有时会聚受累，病侧眼球向外，不易会聚到正中向，有时出现眼球偏斜，眼震一般很轻，有些患者不明显。因为小脑供血小动脉也供血脑干，所以两者常同时受累，出现眼部症状，而偏瘫和偏身感觉障碍并不出现；CT扫描可以发现小脑出血，对仅有眩晕发作、眼震和小脑性共济失调征不明显的小脑出血，CT等检查更有意义，可发现阻塞性脑积水，但也可无脑积水表现（出血量少或在小脑半球偏外侧出血）。③进行性小脑出血：比较少见，呈亚急性或偏慢性病程，有眩晕、头痛和呕吐、行走摇晃；体检可发现眼底视盘水肿，躯干性共济失调，伴病侧肢体的指鼻试验和跟膝胫试验较差，常易与小脑肿瘤和后颅窝肿瘤混淆，CT扫描有鉴别意义。