绝经前期功能失调性子宫出血
【疾病概述】
多为无排卵性子宫出血，围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几近耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性减退，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，排卵在发育过程中因退行性变不能排卵，终至发生无排卵性子宫出血。其最典型的临床特点是子宫不规则出血，月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少。有时先有停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，不易自止。
【用药原则】
绝经前期功能失调性子宫出血治疗以止血、调整月经周期及减少经量为原则。除了雌、孕激素止血外，由于雄激素有拮抗雌激素、减轻盆腔充血和减少出血量的作用，可联合用药。
【药物选择】
1．性激素及促性腺激素类药
（1）炔诺酮：治疗子宫功能性出血，口服，每次5mg，3/d，连用3d，血止后，改为2/d，7d后改为每次2.5～3.75mg维持，连续用2周左右；用于治疗痛经或子宫内膜增长过速，2.5mg/d，连续20d，下次月经周期第5天开始用药，3～6个周期为1个疗程；用于子宫内膜异位症，10～30mg/d，开始时10mg/d，每2周后增加5mg，最高为30mg/d，分次服用，连续服用6～9个月。
（2）速效避孕药（探亲避孕药）：与探视前1d或者当日中午起服用1片，此后每晚服1片，至少连服10～14d，如果需要，可以接着改服短效口服避孕药。
（3）黄体酮（孕酮、助孕素）：参见“妊娠并发症”中“流产”。
（4）丙酸睾酮（丙酸睾丸酮、丙酸睾丸素）：肌内注射，每次25mg，每周2或3次。治疗月经过多或子宫肌瘤，每次肌内注射25～50mg，每周2次；治疗功能性子宫出血，配合黄体酮使用，每次肌内注射25～50mg，隔日1次，每周3或4次。
（5）甲睾酮（甲基睾丸酮、甲基睾丸素）：口服，每次10mg，2/d；每次舌下含化5mg，2/d。治疗月经过多或子宫肌瘤，每次舌下含化5～10mg，2/d，每月剂量不可超过300mg；用于子宫内膜异位症，每次舌下含化5～10mg，2/d，连用3～6个月。用于治疗老年性骨质疏松症，10mg/d，舌下含服。
（6）甲羟孕酮（安宫黄体酮）：用于功能性闭经，4～8mg/d，连用5～10d；用于功能性出血、闭经，4～10mg/d，共7～10d，周期性用药；用于激素替代疗法，在用雌激素的基础上，加用本品12～14d，4～8mg/d。
（7）苯甲雌二醇：肌内注射，每次1～2mg，每周2或3次。外用，苯甲雌二醇凝胶，1/d，1.5g涂搽下腹部、臀、臂、股等处皮肤。
（8）己烯雌酚：补充内源性雌激素不足，口服，0.25～0.5mg/d，21天后停药1周，周期性服用。肌内注射，每次0.5～1mg，0.5～6mg/d。
（9）醋酸甲地孕酮：治疗闭经，每次4mg，每日2或3次，连服2～3d，停药2～7d，即有撤退性出血。治疗功能性出血，每次4mg，每8h一次，每3d减量1次，减量不超过原剂量的1/2，直至维持量为4mg/d，连用20d。
（10）倍美力：口服，每次0.5～2.5mg，每日不超过3次。用于绝经期综合征，0.625或1.25mg/d，肌内注射，每次20mg。用于治疗功能性子宫出血，注射生效后改口服，2.5～7.5mg/d，连服20d（最后5d加用孕激素）。
2．促凝血药
（1）巴曲酶：用于急性出血，可静脉注射，每次2 000U，5～10min生效，持续24h；用于非急性出血或防止出血，肌内或皮下注射，每次1 000～2 000U，20～30min生效，持续48h。用药次数视病情而定总量不超过8 000U/d。
（2）维生素K4（甲奈氢醌、甲二羟苯）：口服，每次2～4mg，3/d。用于阻塞性黄疸术前治疗，10～20mg/d，连用1周。
3．捉排卵药
（1）枸橼酸氯米芬片（氯米芬）：口服，50mg/d，连服5d，自月经周期的第5天开始服药。若患者系闭经，则应先用黄体酮撤退性出血的第5天开始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复3～4个疗程。若患者在治疗后无排卵，在下1个疗程中剂量可增加到100mg/d，共5d。个别药量可达150mg/d时，才能排卵。
（2）尿促性素（尿促卵泡素、绝经促性素）：肌内注射，先75～150U/d，连用7～12d，至雌激素水平增高后，再肌内注射绒促性素（1 000U，1/d，连用5d，或每次3 000U），经12h即排卵。
【用药提示】
青春期无排卵性功能失调性子宫出血，首先止血，根据出血情况、内膜厚度及体内雌激素水平选用药物及用药剂量。调整月经周期，在止血后运用性激素进行人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。诱导排卵，在人工周期治疗3个月后，可停药观察月经恢复情况并了解有无排卵，若无排卵而年龄超过16岁者，可予诱导排卵。
1．苯甲雌二醇、己烯雌酚、枸橼酸氯米芬（氯菧酚胺、克罗米芬、氯酚胺、舒经芬） 参见“正常产褥”。
2．醋酸甲地孕酮
（1）不良反应：主要为恶心、头晕、倦怠、子宫绞痛、乳房胀痛、水肿、突破性出血，妊娠期服用有比较明确的增加女性后代男性化的作用。
（2）药物相互作用：对接受本品治疗的患者应进行常规的密切监测，对未控制的糖尿病及高血压患者需小心使用。不主张用于乳腺癌的术后辅助治疗。禁用于妊娠诊断试验。
（3）禁用或慎用：活动性肝炎、肾炎患者禁用。有精神抑郁史者、子宫肌瘤、血栓病史及高血压患者慎用。
（4）其他：妊娠的头4个月内不宜应用黄体酮类药，因本品对胎儿有潜在的伤害。长期使用孕激素妇女不宜吸烟。长期给孕激素应按28d周期计算孕激素的用药日期。天然黄体酮因代谢迅速口服无效，合成孕激素可以口服。对儿童的安全性和有效性尚未确立。(https://www.daowen.com)
3．倍美力（结合雌激素制剂） 参见“老年性阴道炎”。
4．尿促性素（尿促卵泡素、绝经促性素）
（1）不良反应：偶见恶心呕吐、腹泻、腹水、腹痛、少尿、低血压、过敏及动脉或静脉栓塞。若剂量过大，亦可出现卵巢过度刺激综合征。
（2）禁用或慎用：妊娠、卵巢或子宫发育不全、提前绝经、高促性激素性卵巢功能减退、无卵泡成熟障碍的不孕症、不明原因的妇科出血、卵巢癌、子宫癌、乳腺癌等禁用。有哮喘、心脏病、癫
、偏头痛、肾功能损害、垂体肥大或肿瘤患者慎用本品。
（3）其他：本品不是治疗无排卵的首选促排卵药，如对其他促排卵药治疗无效者，由于促性腺功能减退而导致卵巢不排卵者可以选用，用量宜按各人的临床反应而定。甲状腺功能减退，肾上腺皮质激素不足，高催乳素血症或垂体瘤患者，应先给予适当的治疗，待正常后再使用本品。使用前还应对受药者的丈夫的精液进行分析，确属正常时才使用。治疗中，若出现盆腔痛，腹胀或卵巢增大等，应即停药。
5．巴曲酶（蝮蛇血凝酶、立止血、巴曲亭）
（1）不良反应：罕见过敏或过敏样反应如皮疹、寒战、心悸、出汗等。
（2）药物相互作用：应用本品使纤维蛋白分解过多时，可使纤维蛋白的聚合作用被延缓，故可将本品与抗纤溶酶药物合用。
（3）禁用或慎用：弥散性血管内凝血导致的出血和有血栓或栓塞史的患者禁用。除紧急出血外，妊娠初3个月不应使用。
（4）其他：大、中动脉或大静脉出血必须及时应用外科手术处理，配合应用本品可以减少失血。缺乏血小板或凝血因子的出血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。新生儿的出血宜配合应用维生素K。对疑有过敏或类过敏的患者应严密观察24h，确诊后应及时给予抗过敏处理。
6．维生素K4（醋酸甲奈氢醌）
（1）不良反应：偶见变态反应。
（2）药物相互作用：口服抗凝药（如双香豆素类）可拮抗本品作用。水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼丁等也影响维生素K4的效果。
（3）禁用或慎用：严重肝脏疾病或肝功不全者禁用。本品可通过胎盘，故临产孕妇应尽量避免使用本品。
（4）其他：本品为水溶性，不论有无胆汁分泌，口服吸收均良好，故可供口服。服用大剂量可加重肝损伤。
7．甲羟孕酮（安宫黄体酮、梅格施、宜利治） 参见“子宫内膜癌”。
8．甲睾酮（甲基睾丸素）
（1）不良反应：长期大量应用易致胆汁淤积性肝炎，出现黄疸，尤其口服用药时间长久。舌下给药可致口腔炎，表现为疼痛、流涎等症状。
（2）禁用或慎用：肝功能不全者慎用，前列腺癌患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
（3）其他：小剂量疗效不好，但大剂量（每月300mg以上）可引起女性男性化、水肿、头晕、痤疮等。剂量大或长期使用极易发生胆汁淤积性肝炎、肝损害和黄疸。本品目前已很少应用，对男性性功能减退者长期替代治疗可改用安全性及疗效均较好的制剂，如十一酸睾酮注射剂或口服剂。
9．炔诺酮
（1）不良反应：主要为恶心、头晕、倦怠、突破性出血，妊娠期服用有比较明确的增加女性后代男性化的作用。
（2）药物相互作用：利福平、氯霉素、氨苄西林、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、甲丙氨酯、对乙酰氨基酚及吡唑酮类镇痛药（保泰松）等同服可产生肝微粒体酶效应，加速炔诺酮在体内的代谢，导致避孕失败，突破性出血发生率增高。
（3）禁用或慎用：孕妇及哺乳期妇女禁用。妊娠4个月内、有精神抑郁史者慎用。有以下疾病者应慎用如心血管疾病和高血压；肝、肾功能损害；糖尿病；哮喘病；癫
；偏头痛；未明确诊断的阴道出血；有血栓病史（晚期癌瘤治疗外）；胆囊疾病。
（4）其他：长期用药须检查肝功能，特别注意乳房检查。
10．黄体酮（孕酮） 参见“妊娠并发症”中“流产”。
11．丙酸睾酮
（1）不良反应：大剂量可引起女性男性化、水肿、肝损害、黄疸、头晕等。
（2）禁用或慎用：肝肾功能不全、前列腺癌患者及孕妇禁用。
（3）其他：注射液中如有结晶析出，可加温溶解后注射。本品局部注射可引起刺激性疼痛，长期注射吸收不良，易形成硬块，故应注意更换注射部位并避开神经走向部位。有变态反应者应停用。