一、概 述
2025年08月10日
一、概 述
(一)用药错误的定义
根据美国国家ME报告与防范协调委员会(NCCMERP)对用药错误(medication error,ME)的定义,ME指在药物治疗过程中,医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物而造成患者损伤的可预防的事件。用药错误事件可能与职业活动、医疗产品本身质量、程序和制度相关,涉及处方、处方传递、产品标签、包装,以及名称、调剂、配方、流通、管理、用药教育、监测和使用中每一个过程或医疗用品相关。
(二)药物治疗错误的分类
目前尚无统一的ME分类标准,按照关注点的不同,ME的分类有多种方法。对医院来说,按错误类型来分,有助于发现错误出在哪一环节,有助于采取措施改进药物应用的过程,防范和减少同类错误的再发生。美国医院药师学会(ASHP)将ME按错误类型分为12类。分别为处方错误、遗漏用药、用药时间错误、处方权限错误、剂量错误、剂型错误、药品调配错误、给药技术错误、使用过期或变质药品、监测错误、依从性错误及除上述以外的任何错误。ME的出现形式并非是孤立的,一次用药过程中可能出现多种形式的错误,而发生的一起药物不良事件(ADE)可能是多种类型的ME综合而成。用药错误可发生在医生、护士、药师、患者等任何环节。
《处方管理办法》规定具有药师以上职称的技术人员方有处方审核权,并对审核内容做了详细规定。对于防范用药中的配伍禁忌、剂量差错、剂型差错、时间错误等多项药物治疗错误起了重要作用。