二、记录的原则

医疗护理文件记录是护理人员根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，因此记录应遵循及时、准确、完整、简要、清晰的原则。

（一）医疗护理文件记录必须及时

医疗护理文件记录必须及时，以保证记录的时效性。护士书写一般患者护理记录应于24h内完成。危重患者如因抢救未能及时记录，护理人员应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（二）医疗护理文件记录必须准确

医疗护理文件记录是护理人员为患者实施护理过程的原始证据，因此医疗护理文件记录在时间及内容上必须客观、真实、准确无误，对患者的主诉和行为应进行认真、规范、详细的描述，做到语句通顺、标点正确。

（三）医疗护理文件记录项目必须完整(https://www.daowen.com)

医疗护理文件记录的眉栏、页码必须逐页、逐项填写完整，避免遗漏。记录时间具体到分钟，以24h制表示。记录者要签全名，以明确责任。如果患者出现病危、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况，应及时汇报并详细记录做好交接班。

（四）医疗护理文件记录内容必须简明扼要

记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修饰，以便医护人员快速获取所需信息。

（五）医疗护理文件记录必须字迹清晰

记录要用蓝黑钢笔书写。文字工整，字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。