一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。是护理人员对患者实施护理的原始有力的证据，应当规范、认真、客观地书写，以便及时了解病情变化，观察治疗效果。一般护理记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。(https://www.daowen.com)
（一）记录内容
一般患者护理记录包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期（包括年月日）和时间；体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情动态变化；采取的治疗护理措施及效果等内容。
（二）记录方法
1.白班、夜班均用蓝、黑钢笔记录
2.时间记录的要求 每次记录必须有日期和时间，时间具体到分钟，以24h制表示。
3.记录种类与记录内容
（1）新入院及转入患者
①入院方式；
②入院诊断；
③一般情况：症状、体征、皮肤情况等；
④入院当时的处置要点；
⑤新入院及转入的患者的首次记录应在本班次内完成；
⑥主要宣教内容（包括住院须知、住院环境及医护人员）。
（2）住院期间患者
①患者有病情变化时随时记录，包括记录病情变化的时间、精神及一般状态、病情变化所表现出的症状和体征、通知值班医师查看患者并遵医嘱用药、采取相应的护理措施、处置后的效果评价；
②患者病情无变化时依据护理级别记录，一级护理根据病情变化随时记录，每天记录1次；二级护理每周记录2～3次；三级护理和病情稳定且生活能基本自理的慢性病患者可每周记录1次。
（3）手术患者
①麻醉方式及术式；
②患者术后清醒时间；
③患者回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等；
④次日手术患者应记录术前准备、用药及睡眠情况。
（4）产妇
①产前要记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等；
②产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露及排尿情况等。
（5）出院患者
①出院前对患者进行用药知识、康复知识宣教；
②记录患者和家属掌握的情况；
③最后记录患者出院时间。
（三）注意事项
1.一般患者护理记录应客观准确反映其病情变化、护理措施及健康教育效果，必须在密切观察患者病情的基础上真实记录，做到写你所做，严禁伪造或涂改。
2.避免使用含糊不清的字词，如：“患者血压较高”，应注明患者具体的血压值。
3.发现病情变化要及时通知医师，并做好抢救准备，给予紧急处理。
4.术后3d内患者无论有无病情变化，每天要记录1次，以后按护理级别和病情变化等情况记录。