低颅压性头痛
（一）病因
脑脊液低压最常见的病因是腰椎穿刺。有关腰椎穿刺后头痛的机制的理论有分歧。一种观点认为头痛与继发于脑脊液从硬膜外孔外漏有关；另一种观点认为此类头痛属于一种症候群，易发生于体重轻以及以前有头痛病史的年轻女性患者。现公认与蛛网膜下隙穿刺有关的头痛最常见的原因是颅内压改变、脑膜受刺激和精神因素等，这些因素可同时存在。
1．颅内压改变 由于硬脑膜血管分布少，当受损伤后不易修复，在穿刺后的1～2d内，覆盖于针孔部的血凝块很容易因颅压升高而脱落，可造成脑脊液漏，针孔一般需要2周方可愈合。在此期间，如果脑脊液的丢失与生成速率失去平衡，则可造成颅内压降低，从而导致头痛。
2．脑膜受刺激 在穿刺过程中，不慎被带入蛛网膜下隙的滑石粉、消毒液等异物，用于鞘内注射的麻醉和治疗用药及其中的杂质，都可因直接刺激脑膜而引起头痛；另一方面，这些物质刺激脑膜后，脉络丛及脑组织过多地分泌脑脊液而造成颅内高压，也可产生头痛症状。前者称为“直接反应”，通常头痛发生于穿刺后4h内；后者称为假性脑膜炎，头痛一般发生于穿刺后5～72h内。
3．精神因素 蛛网膜下隙穿刺可能与过分强调卧床有关，否则产生头痛与医源性暗示有关。有人曾做过双盲研究：对50例患者做真蛛网膜下隙穿刺，而另50例则行佯穿，结果头痛的发生率分别为28%和22%，统计学处理无显著性差异；还有人对居住在一个小岛上无任何蛛网膜下隙知识的30人穿刺后抽吸脑脊液5ml，术后不限制活动，无一人产生头痛，而欧美人中这种操作后头痛发生率在34%以上；在临床上的统计也表明，小手术、病情轻的头痛发生率反比病情重和大手术的发生率高，这些都说明本病的精神因素。
低颅压综合征尚有许多其他原因如外伤后、手术后或原发性脑脊液漏或全身性疾病如脱水、糖尿病昏迷、呼吸深快或尿毒症。此外，对自发性低颅内压症已有报道。
（二）临床特征
低颅压性头痛的临床标志是直立位疼痛加重而躺平后减轻（直立性头痛）。疼痛位于前额、枕区或弥漫性。其性质是剧烈的钝痛或跳痛，服用镇痛药不能缓解。其他症状有厌食、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣。头部摇动或压迫颈动脉时加重。体检有轻度颈强直、脉缓，但多数正常。侧卧位脑脊液压力为0～0．3kPa（0～30mmH2O）。
（三）诊断及鉴别诊断
1．腰穿后头痛 这是国际头痛学会所用的名词，是指蛛网膜下隙穿刺后低颅压所致头痛，疼痛发生于穿刺后7d内，更常见于穿刺后1～2d后起床活动时，头痛位于双侧，与体位变化有关，直立位后15min内头痛发生或恶化，恢复卧位后30min内头痛好转或消失，本病一般在14d内可痊愈。
本型头痛应注意与脑脊液漏头痛相鉴别，后者常系外伤或手术损伤硬脑膜所致脑脊液外漏引起，也可为自发性，其疼痛特征与腰穿后疼痛完全相同，检测漏出液，葡萄糖含量与脑脊液完全一致；蛛网膜下隙注射染料或放射性示踪物质后，从漏出液中可以检测到。
2．假性（化学性）脑膜炎和药物直接反应性头痛 疼痛特征无异，但药物直接反应性头痛常发生于蛛网膜下隙注射药物后4h内，并在14d内完全消失；而前者则发生于注射后5～72h内，在脑脊液中可检测到淋巴细胞和白细胞增多。
假性脑膜炎要注意和化脓性脑膜炎鉴别，后者除具备前者的特征外，尚有体温升高，脑脊液细菌培养呈阳性。
（四）治疗
用细针（20G或22G）做腰椎穿刺，腰穿后头痛发生率较低，但此说法缺乏确凿的证据。推荐腰椎穿刺后平卧休息一段时间对头痛的发生率无差异。(https://www.daowen.com)
腰穿后头痛的治疗与自发性颅内低压相似。开始时用非创伤疗法，卧床休息，最后打腹带。若无改善则静脉注射或口服咖啡因可使疼痛缓解。如有必要，可短时间应用皮质类固醇药物。非创伤治疗2周后症状仍不能缓解，则是硬膜外腔血液填充的指征。如果低颅压性头痛复发，可重复硬膜外腔血液填充或鞘内持续滴入生理盐水。具体治疗方法有：
1．一般治疗 注意休息，消除患者的紧张情绪，打消顾虑，轻微的头痛一般在2～3d内消失。稍重者可口服小剂量镇静药，也可肌内注射维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C，还可配合针刺太阳、合谷等穴位，必要时肌内注射哌替啶50mg。对于假性脑膜炎，主要是对症治疗，如疑有化脓性脑膜炎时，应及时用抗生素或磺胺类药物，以免延误治疗。因脑脊液流失而颅压低者，可静脉滴注葡萄糖盐水或林格液。
2．按摩疗法 按摩疗法治疗蛛网膜下隙阻滞麻醉而引起的头痛——腰麻后头痛反应有较好的疗效。对于其他类型的头痛可作为辅助疗法。
3．星状神经结阻滞 有人给蛛网膜下隙麻醉下剖宫产术后者施行星状神经节阻滞，结果80%～90%的病例可痊愈，很少有需要第3次阻滞者。星状神经节阻滞可使脑血流量至少提高75%，而且可以有效地调节脑血管的舒缩功能，或许这些是治疗因脑脊液流失造成的低颅压性头痛的理论基础。
4．硬膜外填充疗法 本方法主要用于因脑脊液流失所致的“腰穿后头痛”经上述疗法效果不著者。
（1）硬膜外生理盐水填充：将生理盐水20～60ml注入硬膜外腔，可以增加硬膜外腔的压力，防止脑脊液的过多流失，也有人主张注入右旋糖酐等。近年来，硬膜外腔置管术后镇痛的日趋增多，腰部硬膜外腔反复（或连续）注入镇痛或麻醉药，不仅可以达到手术刀口止痛的目的，而且由于通常注入一定容量的液体，因此，可以有效地防止腰穿后头痛。
（2）硬膜外腔血液填充（EBP）：将自体血10ml（也可用局麻药将5ml自体血稀释至10ml）注入硬膜下腔硬膜外穿刺间隙，选择先前蛛网膜穿刺时的间隙或与其相邻的间隙，便可在硬脊膜的损伤初形成“血补丁”，因此，又称“血补丁”法，此法用于治疗本病很成功，效果不显著时可反复进行。
5．手术疗法 文献报道，4%的腰穿后头痛可持续7～12个月之久，有的甚至长达5年，对如此顽固的病例，可施行手术进行硬脊膜裂孔修补。
（五）预防
本病预防非常重要，主要措施有：
1．术前进行必要的解释，消除紧张情绪和顾虑，要特别注意避免暗示，以防止医源性头痛。
2．操作认真仔细，尽量一次成功，避免反复穿刺，减少损伤机会，穿刺时针口斜面应与硬脊膜纵行纤维平行，防止其切割成裂孔。
3．重视无菌操作，注入的药液保持纯洁，避免污染和混有异物，也不能混有空气和血液。
4．术后平卧6h，少翻动，忌饮食过饱。应鼓励患者多饮水，至少3d。
（张建国 初君盛）