引起头痛的主要眼病
眼科病引起头痛症状者主要来自于眼球和眼眶。
一、急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）
本病是引起头痛最常见的眼病。患病的根本原因是患者存在一个解剖学因素，即眼球前段较小：前房浅、前房角窄。进入老年后，随着晶状体增厚，晶状体与虹膜的紧贴程度加大，以致后房的房水在经过虹膜与晶状体之间的间隙进入前房时受到的阻力加大，导致后房的房水压力高于前房，（称为病理性瞳孔阻滞）前房更加变浅，当各种原因引起瞳孔散大时，松弛的虹膜周边部被推向前，在房角入口处与引流房水的关键结构小梁网相贴，以致房水排出受阻、眼压升高。
1．临床特征 常有一定的发病诱因：情绪激动、暗处停留过久、一次性大量饮水、过劳、忧虑、失眠、误用散瞳药、气候突变等。突然急剧发病，表现：①双眼性疾病，但常常是一眼先发病，视力急剧下降，仅存眼前数指或光感；②剧烈头痛（常为偏头痛）、眼痛，严重者伴有恶心、呕吐、畏寒、发热；③患眼充血、角膜水肿、瞳孔散大、对光反应消失、前房甚浅，房角关闭；④眼压明显升高，多在8kPa（60mmHg）以上。由于头痛严重，所以容易掩盖了眼部症状，患者往往以头痛、恶心、呕吐为主诉来就医。如果没有检查眼部情况，常常误诊为颅内疾病或急性胃肠炎。如果误诊为前者，常常不必要地做了CT检查从而延误了救治时间；如果误诊为后者，静脉点滴大量等渗液体，则可能导致患眼彻底失明。实际上，本病的眼部体征十分明显。及时的眼科检查和救治，预后良好。
2．治疗 眼科最常见老年性眼病。这是一个需要早期手术治疗的眼病，早期手术能够获得良好效果等同于治愈。但当务之急是分秒必争地把高眼压控制到正常水平，为手术创造条件。使用高渗剂与碳酸酐酶抑制剂配合缩瞳剂滴眼，能达到降低眼压效果。
二、急性虹膜睫状体炎（acute iridocyclitis）
色素膜包括虹膜、睫状体和脉络膜。因为虹膜和睫状体组织结构相连，且同一血源供血，故两者往往同时发炎。色素膜富于血管、色素、弹力纤维、胶原纤维。其基质内含有大量浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等免疫反应细胞。它本身既是抗原，又可产生抗体。所以，色素膜是免疫应答反应最好发的部位。大多数虹膜睫状体炎与免疫因素有关。本病是眼科常见致盲眼病之一。
临床特征：起病较急，视力减退，眼痛并沿着三叉神经的分布区放射到同侧眉弓部、前额部和颊部，眼球有压痛。三叉神经受到刺激导致眼睛畏光流泪。眼部有特征性的表现：①睫状充血：角膜缘周围的浅层巩膜血管充血。②角膜后壁沉着物（KP）：角膜内皮炎性损害后，房水中的炎性细胞颗粒沉降在内皮。KP以中性粒细胞为主，故呈灰白色。这预示着虹膜睫状体炎症的存在。③房水不同程度浑浊：房水中出现炎性细胞，大量炎性细胞时可形成液平面，称为前房积脓。④瞳孔改变：瞳孔缩小，对光反应迟钝。在房水中有炎性细胞和炎性渗出的环境下，虹膜与晶状体前表面发生粘连，使缩小的瞳孔不易散开，使用散瞳药后瞳孔不能完全散大，呈各种不规则形状。⑤急性期，眼压不升高，甚至偏低。上述几点特征很容易与急性闭角型青光眼相鉴别，两者的鉴别很重要，因为它们的临床治疗原则完全不同。
三、视神经炎(https://www.daowen.com)
视神经炎在眼科是常见病。视神经指的是从视网膜至视交叉前角的一段视觉通路，长约50mm。视网膜及视神经与脑是同一胚胎来源——神经外胚叶。胚胎期由前脑向前突出而成。神经纤维表面没有Schwann神经膜，但有髓鞘。颅内3层脑膜全程包裹着视神经，视神经鞘膜内的蛛网膜下隙与颅内相通，并有脑脊液流动。这种解剖学特征说明，视神经疾病导致的疼痛和颅内疾病导致的脑膜痛，可以互相影响，互相蔓延。引起疼痛的视神经炎有以下两种：
1．视神经盘炎（papillitis） 多见于儿童和青年，起病急，双眼或单眼视力急剧下降，伴有眼痛和眼球转动痛，而头痛较轻。常先出现眼痛和头痛，继而突然视力下降。视力下降后，疼痛可减轻。双眼发病时，表现双眼瞳孔扩大，对光反应减弱或消失。眼底有病理改变，表现为视神经盘充血和边界不清，轻微视盘水肿。做眼底荧光血管造影，视盘毛细血管因充血而表现高荧光，继而视盘弥漫性荧光渗漏。视野检查，典型的中心暗点或旁中心暗点。
2．球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 多见于青壮年。单侧较多。常在1～2d内发病，视力减退严重，甚至成光感。眼球转动痛，头痛。症状同视神经盘炎。检查时主要是瞳孔改变：双眼者，双眼瞳孔散大，对光反应消失。单眼者，表现为Marcus Gunn征阳性，即严格遮盖健眼时，患侧瞳孔散大，而光照健眼时，患眼的瞳孔间接光反射存在。这是传入性瞳孔障碍。眼底检查，查不出任何异常，晚期发展成视神经萎缩。视野改变为中心暗点或旁中心暗点，也可为中心与生理盲点相连的暗点。必须指出，鉴于本病的致病原因广泛，颅、眶各种疾病均能构成病因，所以，仔细的视野检查和分析很重要。
四、眼眶疾病导致的头痛
眶骨及其骨膜直接与颅骨及硬脑膜相延续。前已述及，幕上的硬脑膜由三叉神经的分支支配，它们的末梢对张力十分敏感。所以，头痛，实际上是硬脑膜痛。当眼眶内发生炎性病变或占位性病变引起眶压增高时，会导致头部和眼眶的疼痛。有时眶-颅沟通性或颅-眶沟通性病变引起的是头痛，而眶部只表现眼球突出。有时眶部炎性病变，眼眶痛为主，而头痛症状轻微。这类病变有一个共同的临床特征是患侧眼球突出。因此，通过病史、临床表现和影像学检查，不难做出正确诊断。应做细菌培养，使用全身抗生素治疗。
急性眼眶内炎性病变，最常见的是眶蜂窝织炎（cellulitis）。病因往往是眼眶穿孔性外伤，细菌直接被带入眶内。也可见到是面部、眼睑、鼻部的化脓性病灶处理不当，脓毒栓子经静脉回流入眶。发病急，进展快，眼球突出与日俱增，眶与头部疼痛剧烈，眼球运动障碍、红肿明显。
慢性眼眶内炎性病变，最多见的是炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）。是一种免疫反应性疾病，早期呈弥漫性淋巴细胞浸润，炎症反应强，故疼痛较明显，眶部疼痛伴随头痛。发展后为纤维增生性肿块，具有占位效应，类似肿瘤。疼痛逐渐减轻，以压迫眼球或触及肿块时疼痛。眼球突出明显。使用免疫抑制剂治疗能使肿块缩小，疼痛消失，但易复发。形成肿块后可以手术切除。
（金崇华）