与鼻及鼻窦疾病相关的头痛
一、与鼻及鼻窦疾病相关的头痛
由于解剖位置的特殊性，鼻与鼻窦相关的某些疾病均可引起头痛。
1．炎症 鼻疖、鼻蜂窝织炎、丹毒、鼻前庭炎、鼻炎、鼻窦炎以及鼻源性颅内感染。
2．外伤 鼻外伤、鼻骨折以及鼻窦闭合性外伤、开放性外伤、鼻中隔外伤性血肿、脓肿。
3．异物 鼻腔、鼻窦异物。
4．畸形 鼻中隔偏曲、矩状窦、嵴突等。
5．肿瘤 外鼻、鼻腔、鼻窦的良恶性肿瘤、肉芽肿。
6．医源性所致头痛 鼻腔、鼻咽填塞过久、医源性手术撕扯、医源性脑积液鼻漏。
7．鼻腔、鼻窦的变态反应性疾病 过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎。
二、鼻源性头痛常见疾病的诊治
（一）鼻外炎性疾病
鼻部急性感染，主要指鼻疖、鼻前庭炎、鼻蜂窝织炎、鼻部丹毒以及由此引起的鼻源性海绵窦栓塞、脑膜炎、脑脓肿等。
1．病因
（1）致病菌主要为金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌。细菌侵袭鼻部皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症。
（2）发病原因多有鼻部受损伤的过程如拔鼻毛、挖鼻孔、挤压鼻尖皮脂腺或皮肤不洁，细菌入侵引起感染。
2．诊断
（1）鼻孔、鼻尖、鼻背限局性或弥漫性红肿、充血、隆起、脓头形成。
（2）高热、畏寒、头痛等全身中毒症状。
（3）严重时伴有颊面肿胀、眶周红肿、眼球活动受限。
3．治疗
（1）在清洁局部的前提下，局部涂抹10%鱼石脂软膏、1%白降汞软膏、抗生素软膏等。
（2）局部热敷、理疗。
（3）局部脓头烧灼，促其引流。严禁挤压。
（4）全身使用抗生素，加强对症处理，予以镇静、止痛，防止并发症。
（5）清热解毒类的中药。
（二）鼻炎、鼻窦炎
急性鼻炎、慢性鼻炎。急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎所致的鼻腔、鼻窦炎症，涉及的病变范围较广，故引起的头痛各有特点。
1．病因
（1）感冒病毒、鼻病毒、溶血性或非溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、流行性感冒杆菌的侵入所引起，多系飞沫传播。
（2）全身抵抗力下降、过度疲劳、受凉受湿、营养不良、烟酒过度、内分泌失调。
（3）邻近病灶的影响以及物理、化学物质的慢性刺激。
（4）反复多次的鼻部急性炎症的治疗不当以及鼻内解剖结构的异常，鼻中隔偏曲，鼻内肿物引起的鼻腔、鼻窦引流障碍。
2．诊断
（1）鼻内不适、干燥感。
（2）鼻塞：间歇性、交替性，也可持续性与体位有关。
（3）鼻涕：稀水样涕，黏液涕或黏液脓性涕，嗅觉减退，闭塞性鼻音。
（4）鼻黏膜充血、肿胀、鼻甲肿大或肥大呈桑葚状，弹性差，双中道、嗅裂蓄脓，总道分泌物蓄积。
（5）可伴有邻近器官的感染，如卡他性中耳炎、咽炎等。
（6）临床上诊断性穿刺、影像学检查有利明确诊断。
鼻腔、鼻窦炎性疾病引起头痛的机制：
（1）急性鼻炎：鼻腔黏膜处于急性炎症阶段，黏膜内血管收缩，腺体分泌物减少，逐渐转为反射性血管扩张，腺体及杯状细胞扩大，黏膜水肿波及鼻腔及鼻窦开口，导致窦口引流障碍，引发阻塞性头痛。一旦窦口阻塞，不能及时治疗，使窦内空气吸收而呈现真空状态，导致真空性头痛。窦内的真空状态不能及时缓解，而使窦内黏膜的血管反射性扩张，使其血清漏出，并不断积累，充满窦腔，压力的增高，刺激局部的神经末梢引起张力性头痛。
（2）慢性鼻炎：鼻腔黏膜的炎性改变，导致鼻甲肿大，肥大的病理过程，黏膜、黏膜下甚至骨质发生改变，并伴有乳头状或息肉样病理过程，压迫鼻腔内的疼痛敏感区域，而产生头痛。鼻腔通气不畅，也加重了头痛的程度，并以鼻根、颊部为明显。鼻阻塞越重，所引起的头痛越重。
（3）急性鼻窦炎：多源于鼻阻塞性疾病，邻近病灶的感染，导致窦口阻塞，分泌物引流受阻而潴留，压迫窦内的神经末梢，产生头痛。细菌毒素加重了头痛的发生。阻塞与细菌的毒力强弱，关系到头痛的严重程度。不同部位的鼻窦，具有不同的头痛特点。
（4）慢性鼻窦炎：其头痛机制与急性鼻窦炎相似，多因病史较长，患者有一定的适应而感到一种较轻的胀痛感或沉重感，头痛不明显。
鼻腔、鼻窦炎性疾病引起头痛的特点：
（1）急性鼻炎：鼻腔急性炎症导致鼻腔黏膜急性充血、肿胀、水性分泌物急骤增多，窦口急速肿胀，引起受阻而产生以前额、眉间为明显的头痛，午后有加重趋势。
（2）慢性鼻炎：多以肥厚性鼻炎引起的头痛明显。持续性鼻塞、黏膜增生样改变，影响鼻腔鼻窦的引流，出现持续性以额部为主的闷痛。
（3）急性鼻窦炎：头痛的部位多局限在额部、眶部、上颌部的三叉神经的第1、2支分布区，上午较重，下午较轻。常在低头、屏气、跳动时，由于头部、鼻内血管充血，上腔静脉压力升高，可使头痛一过性加重。烟酒过度也可加重头痛。
①上颌窦炎：患者面颊部、前额部疼痛，以午后疼痛为主，平卧时头痛减轻。牙源性上颌窦炎时，则表现为上列磨牙胀痛、叩击痛。
②额窦炎：初为全头痛，以后局限在前额部、眶内上角，有规律性，早晨起开始头痛，中午时痛甚，午后头痛减轻，晚间头痛消失。
③筛窦炎：头痛较轻，多为内眦间及眶内上角反射性痛，前组病变时与额窦炎相似，后组筛窦炎时则以枕区疼痛明显。
④蝶窦炎：疼痛位于眼球深部，可反射到头顶中央、后枕区。午前较重，常伴有颈项部、肩关节肌肉僵直和疼痛。
急性鼻窦炎头痛的鉴别见表18-1。(https://www.daowen.com)
表18-1 急性鼻窦炎头痛的鉴别
（4）慢性鼻窦炎：头痛的轻重因人而异，其头痛常合并鼻塞、流脓涕，嗅觉障碍，头痛多为一侧性，有时间性规律，部位固定。前组鼻窦炎多为内眦部，前额部痛。后组鼻窦炎多为枕区疼痛或反射到头顶部，窦口引流通畅或使用收缩药后，症状明显改善。
3．治疗
（1）急性期以全身治疗，支持疗法为主，兼以对症处理。
（2）全身使用抗生素、中药治疗、理疗。
（3）改善鼻腔、鼻窦引流，使用血管收缩药收缩鼻腔，扩大鼻窦开口。
（4）抗过敏治疗。
（5）邻近病灶的处理和病因治疗。
（6）手术治疗。可选择窦腔穿刺冲洗、鼻甲硬化剂注射或电灼术、下鼻甲部分切除术、鼻中甲部分切除术、上颌窦根治术、下鼻道开窗术、筛窦开放术、额窦根治术、蝶窦开放术、鼻窥镜下鼻腔、鼻窦手术等。
（7）预防并发症及并发症的治疗。对鼻腔性颅内并发症引起的头痛，应以尽快控制颅内炎症为主，不能忽视。
（三）萎缩性鼻炎
以鼻黏膜、骨膜、鼻甲骨萎缩为其特点的鼻腔炎症。
1．病因 营养不良、内分泌紊乱、细菌感染（多是臭鼻杆菌）、神经学说、遗传学说、物理化学的刺激、医源性鼻腔组织切除过多。
2．诊断
（1）自觉鼻、鼻咽黏膜干燥，分泌物黏稠。
（2）鼻内有痂皮，时有带血或鼻出血。
（3）鼻塞。
（4）嗅觉丧失、呼吸恶臭、月经期明显。
（5）波及咽喉、气管、咽鼓管黏膜时，咽喉干燥痒痛、干咳、声嘶、耳鸣、听力下降。
（6）特殊鼻外形、鞍鼻。
（7）鼻腔宽大、鼻甲缩小、鼻腔内大量痂皮，痂下黏膜易出血。
（8）头痛以额颞、枕区为主。
萎缩性鼻炎产生头痛的机制：
患病早期为急性炎症改变，鼻黏膜和骨部血管发生闭塞性动脉内膜炎后，致使鼻黏膜萎缩，鼻甲骨吸收变小，鼻腔宽大，黏液分泌物减少，失去调湿、调温作用，鼻内积有大量黄绿色痂皮。由于鼻腔宽大，呼吸时大量冷而干燥的空气，刺激萎缩的黏膜而加重头痛。其痂皮可影响鼻窦引流，而加重头痛。
萎缩性鼻炎产生头痛的特点：
头痛以前额、颞侧和枕区为主，吸入冷空气或干燥空气时，头痛加重，时有剧烈性空痛或持续性钝痛或持续性闷胀头痛，称为宽大开放空间症候群。
3．治疗 治疗方法有鼻腔冲洗、内分泌疗法、维生素疗法、抗生素疗法、封闭疗法、离子透入疗法、中药疗法及手术疗法。手术疗法有：鼻腔缩小术、腮腺管移植术、交感神经切断术。
（四）鼻中隔偏曲
鼻中隔形态的异常变化，向一侧或两侧偏斜或局部突起，尖锐突起者为矩状突、半圆形突起者为嵴突。
1．病因
（1）外伤。
（2）发育异常，腺样体肥大者，张口呼吸致硬腭高拱，使鼻底、鼻顶距离缩短，鼻中隔发育受限而偏曲。
（3）肿瘤、异物的推压。
2．诊断
（1）鼻塞，鼻出血。
（2）邻近器官病变，易发生上呼吸道感染、鼻窦炎、嗅觉障碍。
（3）中隔偏曲、矩状突、嵴突。
（4）头痛、压迫鼻甲引起反射性头痛。
鼻中隔偏曲产生头痛的机制：
产生头痛的原因多系机械性压迫矩状突或嵴突直刺入鼻甲或偏曲侧，压迫鼻甲，导致反射性头痛。呼吸时气流直接刺激偏曲凹陷侧，过度刺激凹陷处黏膜致反射性头痛。中隔的高位偏曲，影响鼻窦开口引流，使鼻窦感染，刺激神经末梢而引起剧烈头痛。
鼻中隔偏曲产生头痛的特点：
早期无明显症状，头痛依其偏曲类型而定。C型偏曲，突起侧常引起头痛。凹陷侧则为宽大开放空间症候群头痛，吸入冷空气时，直接刺激凹陷侧黏膜的神经末梢而头痛。S型时为双侧阻塞性头痛，高位偏曲时，因压迫鼻睫神经而出现鼻睫神经痛。
疼痛的部位多在头面部、额部、颞部、鼻背部、眶内侧、眉弓等部位。
3．治疗 滴入鼻血管收缩药、中隔黏膜下切除术、中隔偏曲矫正术。
（五）鼻部良恶性肿瘤
鼻腔、鼻窦良恶性肿瘤引起的头痛可与肿物的大小，良恶性程度有关。肿瘤所在的部位不同可产生不同性质的头痛，其蝶窦的恶性占位头痛最重，难以忍受。
（六）医源性所致的头痛
多因鼻腔、鼻窦手术，组织切除过多，黏膜撕扯较甚，尤其是近颅底的鼻腔、鼻窦黏膜的损伤引起。
鼻腔、鼻窦手术、损伤硬脑膜致脑脊液鼻漏引起低颅压症候群性头痛。
鼻腔塞填纱条过久，逆行感染时，可引起头痛，纱条遗留也可致患者头痛。
（七）过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎
由于黏膜水肿、肿胀致鼻甲肿大，窦自然口引流不畅而引起头痛症状。其头痛不适多来得突然，一旦过敏症状消失，头痛则随即减轻。