牙颌疾患引起的疼痛

第一节　牙颌疾患引起的疼痛

牙痛是口腔科患者就诊的主要原因。诊断时应询问牙痛的部位、性质、程度和发作时间；疼痛是尖锐剧烈还是钝痛、酸痛；是自发痛还是激发痛、咬合痛；自发痛是阵发的还是持续不断的；有无夜间痛；疼痛的部位是局限的或者是放散的；能否明确指出疼痛牙。应对患者的主观症状和客观检查进行综合分析，做出正确的诊断。引起牙痛的主要原因包括牙本身的疾病、牙周疾病、牙附近组织的疾病。

一、牙本身的疾病

深龋、可复性牙髓炎、各型急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎、隐裂、牙根折裂、髓石、牙本质过敏、流电作用等均可引起疼痛。

（一）可复性牙髓炎

可复性牙髓炎多由深龋引起，其他牙体病损波及牙本质时或接受过度的温度刺激时也会引起牙髓充血。

1．临床表现　患牙遇冷热刺激时痛，刺激去除后立即缓解。多无自发痛。疼痛范围多局限在患牙，一般不放散。

2．诊断　根据临床症状没有自发痛或自发痛史，检查时多有深龋洞，且去除龋坏牙本质后也未暴露牙髓。温度实验时反应迅速、短暂、敏感，疼痛区域较局限者可判断为牙髓充血。

3．治疗　可复性牙髓炎时治疗原则是去除病因、隔绝刺激、保护牙髓，病变可自行恢复。

（二）急性牙髓炎

急性牙髓炎往往继牙髓充血而来，一旦机体抵抗力低或刺激加重时，则发展为急性牙髓炎或由慢性牙髓炎转化为急性牙髓炎。

1．临床表现　急性牙髓炎的患者都是因为发生剧烈疼痛就诊的，多半因深龋洞内的感染扩散到牙髓发生牙髓的急性炎症所致。牙髓炎的疼痛性质具有以下特点：

（1）自发性痛：即在不接受任何刺激时，突然发生疼痛。特别是在夜间，入睡后可以因牙痛而醒来，不能入睡。自发痛可能是因为牙髓炎病灶局部压力增高，压迫牙髓痛觉神经末梢而引起的，也可能是由于牙髓神经受炎症产物的刺激引起的。夜间尤其是平卧时，头部血流增加，髓腔内由炎症引起的压力也增大，因此，夜间疼痛较日间为重。自发痛的性质受病变性质、范围等的影响，如化脓性炎症或病变范围较大时疼痛都较为剧烈。

（2）阵发性痛：疼痛为阵发性发作，即疼痛发生时，有剧烈难以忍受的牙痛，但在一阵疼痛之后，有一不同的间隔时期，疼痛发作与间歇的长短不定；病损较重者，疼痛发作时间越长，间歇期越短。当牙髓组织发生严重的化脓性病变时，可能为连续不断的疼痛，但仍具有轻重程度的交替间隔。

（3）放射痛：疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙。疼痛呈放射性或牵扯性，常常是沿三叉神经第2支或第3支分布区域放射至患牙同侧，患牙的上、下颌牙或头颞面部。但这种放射痛绝不会放散到患牙的对侧区域。

（4）温度刺激加剧疼痛：冷热刺激可激发患牙的剧烈疼痛，若患牙正处于疼痛发作期内，温度刺激可使疼痛更为剧烈。如果牙髓已有部分化脓、坏死，则患牙表现为所谓的“热痛冷缓解”。这可能是因为牙髓的病变产物有气体，受热使其膨胀，致使髓腔内压力进一步升高，遂产生剧痛。反之冷空气可使气体体积收缩，减小压力而缓解疼痛。

2．诊断要点

（1）典型的疼痛症状。

（2）患牙肯定可被查到的有牙髓病变的牙体损害或其他病因。

（3）牙髓活力测验，温度测验结果以及叩诊反应可以帮助定位患牙。

3．鉴别诊断　急性牙髓炎的主要症状为剧烈的牙痛。因此，在临床上遇到因牙痛主诉就诊的患者，应注意与那些可引起牙痛症状的其他疾病进行鉴别。

（1）三叉神经痛：三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛。三叉神经痛很少在夜间发作，且冷热温度并不引起疼痛。

（2）龈乳头炎：龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛，对温度测验敏感，一般不会导致激发痛，患者对疼痛多可定位，检查时可发现患者所指示的部位龈乳头有充血、水肿现象，触痛极为明显。患处两邻牙间可见有食物嵌塞的痕迹或可问及嵌塞史。一般不能查及可引起牙髓炎的牙体硬组织的损害及其他疾患。

（三）慢性牙髓炎

1．临床表现　慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有长期的冷热刺激痛病史。因此炎症容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜，致使患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般多可定位患牙。

2．诊断要点

（1）可以定位患牙，有长期冷热刺激病史或自发痛史。

（2）可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

（3）患牙对温度刺激的异常表现。

（4）叩诊反应可作为重要的参考指标。

3．鉴别诊断

（1）深龋：无典型自发痛症状的牙髓炎有时与深龋不易鉴别。可参考温度测验结果进行判断。深龋患牙往往是当温度刺激进入洞内才出现明显症状，刺激去除后症状立即消失；而慢性牙髓炎对温度刺激的疼痛反应会持续较长时间。另外慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深龋为阴性。

（2）可复性牙髓炎：见本节可复性牙髓炎鉴别诊断。

（3）干槽症：患侧近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也出现冷热刺激敏感及叩痛，但无明显牙髓疾患指征。

（四）逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。

1．临床表现　患牙可表现为自发痛、阵发痛、冷热刺激痛、放散痛、夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现慢性牙髓炎症状。患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。

2．诊断要点

（1）患者有长期的牙周炎病史。

（2）近期出现牙髓炎症状。

（3）患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。

（4）患牙有严重的牙周炎表现。

二、牙周组织疾病

根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。牙髓病变产生的刺激，特别是牙髓中的感染通过根尖孔，作用于根尖周组织引起根尖周病。病变主要表现为炎症，在机体抵抗力较强时或经不彻底的治疗时可转化为慢性炎症；当机体抵抗力降低时，又可由慢性炎症转化为急性炎症。急性根尖周炎有剧烈的疼痛、肿胀，甚至伴有全身反应。慢性炎症的病理变化特点是骨质破坏，在根尖部破坏骨质的区域形成炎症肉芽组织，还可能存在脓灶。骨质破坏区域骨质也受到更多的破坏。

根尖周病的临床表现和病理过程可有以下两种形式：急性根尖周炎和慢性根尖周炎。

（一）急性根尖周炎

急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。实际上在病程发展到高峰时，已是牙槽骨局限性骨髓炎，严重时还将发展为颌骨骨髓炎。按病程发展分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。

1．急性浆液性根尖周炎　诊断要点：患牙典型的咬合痛症状；对叩诊和扪诊的阳性反应；对牙髓活力的检测反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

2．急性化脓性根尖周炎　诊断要点：按病程发展分3个阶段，急性根尖脓肿-骨膜下脓肿-黏膜下脓肿；叩诊时患牙剧烈疼痛，患牙松动而不存在牙周袋，触痛、浮起感，根尖部牙龈潮红或有黏膜下脓肿。扪诊根尖疼痛或深部有波动感。

急性根尖周脓肿应与急性牙周脓肿相鉴别（表19-1）。

（二）牙周脓肿

牙周脓肿是发生在牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，一般发生于重度牙周炎的深牙周袋。

1．临床表现　牙周脓肿通常发生于个别牙，但也可同时发生于多个牙，呈多发性牙周脓肿。急性牙周脓肿其特征为突然发作，常在牙唇颊侧或舌侧的牙龈上，形成卵圆形的肿胀和突起。牙龈发红水肿，表面光亮。脓肿的早期炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛较剧烈，可有波动性疼痛。因牙周膜水肿而使患牙有浮起感，叩痛，松动明显。脓肿的后期脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，疼痛稍减轻，此时指压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿自表面破溃，肿胀消退。(https://www.daowen.com)

2．诊断和鉴别诊断　牙周脓肿与牙槽脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同，鉴别诊断见表19-2。

（三）龈乳头炎

指只局限于个别牙尖乳头的急性或慢性的非特异性炎症。临床表现和鉴别诊断见“急性牙髓炎鉴别诊断”。

（四）冠周炎

智齿冠周炎是指发生在阻生智齿牙冠周围软组织的化脓性炎症，多发生在智齿萌出期的年轻人。

1．临床表现　智齿冠周炎可分为急性期和慢性期，根据其炎症的范围和严重程度又可分为轻、重两型。

（1）轻型：龈瓣有局限性红肿和疼痛，有轻度咀嚼痛及吞咽痛，但无明显的开口困难。

（2）重型：症状严重，炎症范围较广。可达全磨牙后区、颊侧前庭沟和舌侧沟。伴有面颊部充血和水肿、吞咽疼痛及开口受限。

2．诊断　阻生智齿存在及其周围软组织红肿疼痛。

（五）干槽症

为拔牙后常见的并发症，多发生于拔除下颌阻生智齿后。临床表现和鉴别诊断见“急性牙髓炎鉴别诊断”。

三、牙附近疾病引起的疼痛

急性化脓性上颌窦炎和化脓性颌骨骨髓炎是由于神经末梢受到炎症侵犯，使该神经所支配的牙发生牵扯痛。

（一）牙源性上颌窦炎

上颌磨牙和双尖牙离上颌窦底很近，这些牙的根尖周炎可以直接扩散到上颌窦或拔牙时将根推入上颌窦。

1．临床表现　急性期有发热、全身不适、单侧上颌胀痛、头痛、鼻堵的症状。检查可见患侧眶下区水肿、压痛。患侧可见上颌病源牙或其他病灶，前庭沟处有压痛。慢性上颌窦炎表现为患侧上颌压迫沉重感、周期性疼痛，常有一侧鼻炎或流脓。

2．诊断　牙源性上颌窦炎为单侧性，具有典型的上颌窦炎的临床表现和X线表现。上颌窦的透光试验或穿刺抽脓检查可协助诊断。

3．鉴别诊断　上颌窦癌：上颌窦深部有持续性痛，鼻腔有血性分泌物，眶下区神经麻木等早期症状。

4．治疗　急性期患者休息，局部热敷，鼻腔滴1%麻黄素收缩黏膜肿胀，以利引流，全身用抗生素。慢性期宜采取保守疗法，鼻腔用血管收缩药使其引流通畅。或用上颌窦盥洗法，必要时做上颌窦根治术。

（二）中央型化脓性骨髓炎

指感染起源于骨髓质再向四周扩散的骨髓炎。

1．临床表现　急性期发病急骤。牙源性骨髓炎者初期有牙痛史及颌骨剧痛，放散至颞部，但面部肿胀不明显。有发热或全身不适。随着脓液在骨髓腔的扩散，可出现多个牙松动、龈沟溢脓和口臭。在下颌骨可出现下牙槽神经受压的下唇麻木症状，继而脓液穿破骨皮质形成颌周蜂窝织炎，出现面部间隙感染的红、肿、热、痛。慢性期病程相当长，因骨质破坏，有多个牙松动和龈沟溢脓。在死骨及破坏灶相应的口腔黏膜或面部可有不同程度的肿胀和瘘管，时而有脓及死骨片排除。全身可有慢性胃炎、贫血等症状。

2．诊断和鉴别诊断　早期牙源性骨髓炎应与牙槽脓肿相鉴别。前者炎症广泛，不仅牙痛还有颌骨剧痛、多个牙松动，全身中毒症状严重。而牙槽脓肿主要局限在单个牙的肿痛。

3．治疗　颌骨骨髓炎必须要采用药物与手术、全身与局部综合治疗才能取得好的效果。急性炎症早期以大量抗生素控制感染和全身支持疗法，并应及早拔除病牙引流及脓肿切开引流。慢性期应选择适当时机手术摘除死骨，病灶刮治，消除病源，促进愈合。

（三）病毒感染

带状疱疹是病毒感染性疾病。特点是剧烈疼痛，沿神经走向发生水疱、溃疡，呈单侧性分布。

1．临床表现　本病多发生于春秋季节，发病前可有发热、倦怠、全身不适、食欲减退等前驱症状。患侧皮肤有烧灼感、神经性疼痛。疱疹与疼痛沿着神经分布发生，开始发病时皮肤可见不规则红斑，即而出现密集成簇的疱疹，成粟粒大小透明小水疱，疱壁紧张，周围有红晕。几天内陆续出现水疱，既而疱疹变浑浊，逐渐吸收结痂。

2．诊断　疱疹成簇沿神经呈带状排列，单侧发生剧烈疼痛等特点。

四、头颈部肿瘤

头颈部一些恶性肿瘤由于感觉传导途径中的病变投射到面部也可引起疼痛。

（一）舌根部癌

1．临床表现　舌根部鳞状细胞癌最早的症状常常是轻微的咽喉痛，随着肿物增大逐渐向深部肌肉浸润，吞咽时疼痛逐渐加重，或感到耳内深部疼痛，通过舌神经疼痛向外耳道放散。舌运动受限甚至固定，呼出气体有难闻的臭味。

2．治疗　早期手术切除，配合化疗、放疗综合治疗。

（二）上颌窦癌

1．临床表现　初期肿瘤在窦内生长，临床无任何症状，直至肿瘤破坏窦壁累及周围组织时才有症状出现，必须做详细的检查加以确诊。

（1）牙痛、牙龈麻木和牙松动：当患者有这方面的症状而非龋病、牙周病以及其他牙体病所致时，应进一步查找原因。肿瘤所致的疼痛特点是持续性的，夜间更重，和任何刺激因素无关。除牙痛外常伴头痛、面颌部痛，甚至眼痛等。如果疼痛同时伴发牙龈蚁走感、发麻、发胀就应高度怀疑上颌窦内肿瘤的存在。这些症状的出现大多系原发癌发生于上颌窦的下壁，压迫或破坏上齿槽神经所致。

（2）眶下区感觉异常或麻木：肿瘤原发部位在窦前外侧壁、上壁接近眶下神经的部位可出现眶下蚁走感或麻木感；如原发部位在上颌窦后壁，肿瘤破坏翼腭管累及其内的上颌神经及腭降神经，此时可有上腭异常感。有的病例伴随上颌牙痛及头痛。

（3）鼻腔症状：鼻的异常分泌和鼻堵是常见的主诉症状，鼻的渗出液常为血性或少量间断的出现；有时脓血性伴有恶臭，此时肿瘤原发于上颌窦内侧壁。

（4）眼的症状：发生于上颌窦内上部的肿瘤累及鼻泪管，溢泪可能是早期症状，眼球移位、突出，可以单独出现，但大多数系肿瘤广泛破坏所致。

（5）开口障碍以至牙关紧闭：原发于上颌窦后壁癌破坏翼突累及翼内、外肌时可出现开口困难，开口时偏向患侧。肿瘤继续发展，开口困难呈渐进性以至牙关紧闭。此时患者常伴有耳鸣、耳内扪胀感。

（6）面部肿胀或窦道：上颌窦前外及上外壁发生肿瘤很容易破坏此区骨壁，而在面颊部、颧颊部出现肿胀。肿瘤坏死可自行破溃。

2．诊断　临床表现中如同时有2～3组症状和征象，诊断上颌窦癌是不困难的。CT和MRI是最佳的影像检查方法。

3．治疗　上颌窦癌的治疗主要是手术、放射治疗和两者联合的综合治疗。

（三）颞下窝综合征

为原发于颞下窝或附近肿瘤侵及颞下窝所引起的一种综合征。早期有三叉神经第3支分布区持续性疼痛，即之出现下唇麻木、口角皮肤黏膜异常感觉或麻木感。

（四）翼腭窝综合征

指原发于翼腭窝或附近肿瘤侵及翼腭窝所引起的一种综合征。最早出现由肿物压迫蝶腭神经节，三叉神经第2支分布区出现持续性疼痛和麻木，以后可影响眼眶和视神经。