头痛的中医和针灸的辨证治疗
一、概述
头痛的辨证治疗常分外感和内伤两类。外感头痛指外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪或疫疠之气所致的经络不通，“不通则痛”之实证头痛；内伤头痛指气血阴阳的不足或脏腑亏虚如肾虚，致脑络空虚，脑髓失养的“不荣则痛”的虚痛；也有气滞血瘀、脑络痹阻，或痰浊化风，上扰清窍所致的头痛。
头痛首载于《内经》，在《素问·奇病论》云：“帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名曰何病？歧伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛、齿亦痛，病名曰厥逆。”《素问·五脏生成篇》云：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生。”《内经》的有关头痛的理论论述，为后世将头痛分成外感和内伤两类奠定了基础。汉·张仲景《伤寒杂病论》中论述太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛，如“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”；“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；”“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”；“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《伤寒杂病论》为临床头痛从六经辨证治疗提供了依据。隋·巢元方《诸病源候论·鬲痰风厥头痛候》云：“鬲痰者，谓痰水在于胸鬲之上，又犯大寒，使阳不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故云鬲痰风厥头痛，若手足寒冷至节即死。”认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛，且重症头痛出现“手足寒冷至节即死”的急性表现。宋·陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》论述了真头痛的成因，指出治头痛当详审三因：“头者诸阳之首，……凡头痛者，乃足太阳受病，上连风府眉角而痛者，皆可药愈。或上穿风府，陷入于泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。原其所因，有中风寒暑湿而疼者，有气血食饮厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者，治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中”。其“治伤风寒生冷，及气虚痰厥，头疼如破”，用芎辛汤（附子、乌头、天南星、干姜、甘草、川芎、细辛）；治头风用雄黄圆（明雄黄、川乌头），辅以搐鼻药（荜茇、良姜、白芷、细辛）。严用和《济生方·头痛论治》云：“凡头痛者，血气俱虚，风、寒、暑、湿之邪伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也。……又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛。”对病因的推究可谓精当。金元时期，出现了对中医学产生较大影响的四大家，他们各以其鲜明的特点著称于医林。被后世称为补土派的李东垣将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并在《兰室秘藏·头痛门》归纳头痛的六经辨证用药：“太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛必有痰，……苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”这种分经用药的方法对后世产生了深刻的影响。此外，又云“血虚头痛，当归、川芎为主；气虚头痛，人参、黄芪为主；气血俱虚头痛，调中益气汤加川芎、蔓荆子、细辛，其效如神。白术半夏天麻汤，治痰厥头痛药也……”，李东垣的有关头痛的论述，至今仍影响着临床实践。明·王肯堂对头痛的病因病机颇多阐发，《证治准绳·头痛》云：“头像天，三阳六府清阳之气，皆会于此。三阴五藏精华之血，亦皆注于此。于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，皆能相害。或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，因与其气相薄，郁而成热则脉满，满则痛。”明·张景岳在《景岳全书·头痛》云：“凡诊头痛者，必先审久暂，次辨表里，盖暂痛者必因邪气，久痛者必兼元气。”补充了外感头痛与内伤头痛的鉴别原则，即外感头痛责之邪气，内伤头痛责之正虚，为后世医家广泛推崇，如陈修园《医学从众录》也引用此言。此外，清代叶天士创虫蚁搜络法治疗头痛，吴鞠通提出温病头痛的概念，对完善内伤头痛的理论和治疗做出了贡献。
二、病因和发病机制
外感头痛指感受风寒、风热、风湿等邪气导致的头痛。风为百病之长，最易与他邪结合共同致病，如风寒外感，则因寒主收引，太阳经气不利，卫气被束而头痛恶寒；外感风热，风热上扰清窍则头痛发热咽痛明显；外感风湿，湿困清阳则头痛头重如蒙，身困身重。内伤头痛指气血阴阳的不足不荣脑络、脑失所养出现的头痛，及脏腑功能的虚损，气血津液运行异常，产生痰瘀阻滞经络，导致脑络不通则痛。具体分气虚头痛、血虚头痛、阴虚头痛、阳虚头痛、痰浊头痛、血瘀头痛、肾虚精亏头痛、肝阳上亢头痛、肝火上炎头痛。
三、临床表现、治法选方与针灸治疗
（一）外感头痛
1．外感风寒
（1）症状：近日有感冒风寒史，头痛伴身痛，恶寒明显或发热，咽不痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮或浮紧。
（2）治法：祛风散寒。
（3）选方：川芎茶调散出入。如风寒侵入太阳经出现“头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛”，用麻黄汤加味；寒甚直入厥阴，巅顶疼痛甚至恶心、呕吐者，吴茱萸汤出入。
（4）针灸选穴：取手太阴、阳明和足太阳经穴。处方：列缺、风门、风池、合谷穴。按头痛部位分经取穴。巅顶：百会、通天、行间、太冲穴；前头：上星、头维、合谷、印堂穴；侧头：率谷、太阳、侠溪穴；后头：后顶、天柱、昆仑穴。毫针浅刺泻法。
2．外感风热
（1）症状：头痛如裂而胀，发热重，恶风轻，咽痛，口渴舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
（2）治法：疏散风热。
（3）选方：芎芷石膏汤出入。如头痛雷鸣，面部起核而赤，名雷头风，责之风热火毒上攻清窍，用清震汤和普济消毒饮化裁。
（4）针灸选穴：取手太阴、阳明、少阴经穴为主。处方：大椎、曲池、合谷、鱼际、外关穴。按头痛部位取穴同外感风寒。毫针浅刺泻法。
3．外感风湿
（1）症状：头痛头重，头蒙如裹，身体困重，胸闷，口黏，纳呆，大便黏滞或溏薄，小便不利，舌苔白腻，脉濡。
（2）治法：祛风胜湿。
（3）选方：羌活胜湿汤化裁。夏季暑湿外感，头痛头胀，心烦口渴，胸闷恶心，咽痛，舌苔黄腻，脉濡数。用甘露消毒饮出入。
（4）针灸取穴：取手足少阳、阳明经穴为主，处方：风池、头维、通天、合谷、三阳络穴。按头痛部位取穴同外感风寒。毫针浅刺泻法。
（二）内伤头痛
1．气虚头痛
（1）症状：头痛绵长而不重，劳累后明显，伴气短、乏力、自汗、动则汗出易感，纳少腹胀，大便溏薄，舌质胖淡，或有齿痕，舌苔薄白，脉弱。
（2）治法：补中益气，升清止痛。
（3）选方：补中益气汤加减。
（4）针灸取穴：取任、督脉经穴和背俞穴为主。处方：百会、气海、肝俞、肾俞、合谷、足三里穴。毫针刺用补法。
2．血虚头痛
（1）症状：头痛头晕，动则益甚，面色少华或萎黄，心悸，失眠或多梦，舌质淡，苔薄白，脉细。
（2）治法：滋阴养血。
（3）选方：四物汤加味或八珍汤加减。
（4）针灸取穴：取督脉、足阳明、太阴经穴。处方：风池、足三里穴。毫针刺用补法。
3．阴虚头痛
（1）症状：头痛隐隐，有发空感，伴潮热盗汗、五心烦热、颧红咽干，形瘦舌红少苔，脉细数。
（2）治法：养阴清热。
（3）选方：知柏地黄汤出入。兼心悸、健忘、失眠加天王补心丹。兼头晕耳鸣、腰膝酸软加脑立清。
（4）针灸取穴：取手足少阴、厥阴经穴。处方：大陵、太溪、神门、太冲穴，局部取穴参上。针宜补泻兼施。
4．阳虚头痛
（1）症状：头部冷痛隐痛，面色晦暗，畏寒肢冷，精神不振，或心悸心胸疼痛，或纳少腹中冷痛便溏，或腰酸膝冷，小便清长。舌质胖淡，苔薄白，脉沉迟细弱。
（2）治法：温阳止痛。
（3）选方：右归丸出入。伴心悸胸痛，加乌头赤石脂丸化裁；伴纳少腹中冷痛便溏加附子理中丸。
（4）针灸取穴：取任、督和足少阴经穴为主。处方；百会、关元、神阙、涌泉穴。前3穴隔姜灸，涌泉穴直接灸，局部取穴针刺补法。
5．肾精不足头痛(https://www.daowen.com)
（1）症状：头脑空痛，健忘恍惚，精神萎靡，齿摇发落，行动迟缓，或肢体颤动，舌质红少苔，脉细弱尺甚。
（2）治法：补肾填精。
（3）选方：大补元煎出入。若肾气不足，浊阴上逆，头痛不可忍，为肾厥头痛，当用温降之法，用玉真丸治疗。
（4）针灸取穴：取任、督和足少阴经穴为主。处方：肾俞、阳陵泉、腰阳关、气海、命门穴，局部取穴参上。针灸结合，补法施治。
6．肝火上炎头痛
（1）症状：头痛头胀，巅顶为甚，伴眩晕不寐，目赤耳鸣，急躁易怒，口苦胁痛，便秘尿赤，舌质红，苔黄燥少津，脉弦数。
（2）治法：清肝降火。
（3）选方：龙胆泻肝汤出入。
（4）针灸取穴：取手足少阳、足阳明经穴为主。处方：翳风、风池、太冲、丘墟穴。针用泻法。
7．肝阳上亢头痛
（1）症状：头痛头胀，眩晕耳鸣，颧红目赤，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉弦数或弦细数。
（2）治法：平肝潜阳，佐以滋阴。
（3）选方：镇肝熄风汤出入。
（4）针灸取穴：取足少阳、厥阴、少阴经穴为主。处方：悬颅、颔厌、太冲、太溪。针用泻法。
8．痰浊头痛
（1）症状：头昏头痛，如坐舟车，胸脘满闷，呕吐恶心，身体困重，纳少，舌苔白腻，脉弦滑。
（2）治法：熄风化痰。
（3）选方：半夏白术天麻汤和天麻钩藤饮加减。
（4）针灸取穴：取任、督和足阳明经穴。处方：中脘、丰隆、百会、印堂穴。针宜泻法。
9．血瘀头痛
（1）症状：头痛部位固定，针刺样疼痛，痛处固定，经久不愈，唇舌紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉细涩。
（2）治法：活血化瘀。
（3）选方：通窍活血汤或血府逐瘀汤加减。
（4）针灸取穴：取阿是穴及手阳明、足太阴经穴。处方：阿是、合谷、三阴交穴。补泻兼施。
四、诊断标准
参见《实用中医诊断学》和《实用中医内科学》。
五、鉴别诊断
辨外感与内伤：一般而言，外感头痛起病急，病程短，有的有明确的外感病史，伴有恶寒发热等外感症状。内伤头痛有反复发作、时轻时重、病程较长的特点。可根据症状特点区分是气血阴阳虚，是肝阳上亢、肝火上炎还是痰浊、血瘀导致的头痛。
辨头痛部位：手足三阳和足厥阴经上汇头部。大致而言，太阳头痛在头后部（枕、颈、项部）、阳明头痛在前额和眉棱处、少阳头痛在头两侧、厥阴在巅顶部，有时连于目系。
六、辨证治疗的现代研究
传统的中医药和针灸治疗头痛是以辨证为基本手段，分清头痛病因的表里、寒热、虚实、阴阳、脏腑、经络。在辨证正确的前提下，谴药组方，往往能取得较好的疗效。
张运等用益气温阳、活血通络止痛法治疗顽固性头痛36例，药用自制的头痛胶囊，组成：人参、附子、细辛、延胡索、川芎、地龙、全蝎、刘寄奴、生甘草、炒白术，半个月为1个疗程，结果1个疗程治愈11例，2个疗程治愈15例，3个疗程治愈7例，4个疗程治愈3例。
边瑞宏等用理气血，助升降，化痰瘀方法治疗慢性头痛60例，对照组58例。治疗组用头风饮，药有川芎、白芷、白芍、葛根、水蛭、地龙、乌梢蛇、石菖蒲、牛膝、柴胡、甘草，水煎服，每日1剂。对照组服镇脑宁。结果治疗组痊愈32例、显效15例、有效11例，总有效率96．67%。对照组痊愈23例、显效9例、有效17例、无效9例，总有效率84．48%。两组比较P＜0．05。
张杰用舒肝理气止痛法治疗160例头痛，以柴胡疏肝散加减，每日1剂，10d为1个疗程。1年无复发为治愈。结果1～5个疗程治愈107例，好转42例，无效11例。总有效率93．13%。无效的11例均为治疗1个疗程后自动停止治疗。
高建寰以行气活血，祛风止痛，除痰清上法治疗顽固性头痛32例，药用当归、独活、川芎、白芷、羌活、苍术、菊花、防风、麦冬、蔓荆子、黄芩、甘草、细辛。每日1剂，4d为1个疗程，最多4个疗程。32例全部治愈。
张双彦等认为，六淫之邪，脏腑功能失调，致气血逆乱，脑失所养，形成头痛。用止痛汤祛风活血，通络止痛，治疗顽固性头痛43例。药物组成：川芎、红花、独活、炙川乌头、地龙、全蝎、钩藤、细辛、菊花。每日1剂，10剂无效则停用。结果43例中治愈25例、显效11例、好转5例、无效2例，总有效率95．3%。
王郑英以《局方》川芎茶调散加减祛风散寒解表治疗偏正头痛46例，症状表现：间断性发作，头目昏沉，鼻塞声重，畏风寒，发热等症状。结果32例治愈，7例显效，5例有效，无效2例，总有效率95．6%。
黄选华用血府逐瘀汤加减治疗头痛86例，对照组63例用尼莫地平片或氟桂利嗪胶囊治疗。结果治疗组总有效率94．19%，对照组为78．33%，两组比较P＜0．05。血府逐瘀汤具有改善血液微循环、血液流变学，降低外周阻力等作用，这可能是血府逐瘀汤治疗血瘀头痛取效的机制之一。
李晓勇以针灸辨证治疗头痛120例，主穴：阿是、风池、合谷穴。前额加印堂、头维、神庭、太阳、迎香穴；巅顶加上星、前顶、百会穴；偏头痛加率谷、太阳、翳风穴；后枕加风府、供血（风池穴直下1．5寸，平下口唇处）、颈夹脊穴；全头痛加印堂、神庭、太阳、百会、率谷穴。刺法：1～1．5寸毫针，平补平泻，中等刺激，阿是穴稍强。结果痊愈96例、显效20例、好转4例，治疗1～7次，总有效率100%。
七、辨证治疗的研究方向
辨证治疗的研究方向是辨证的规范化、标准化，使医师的操作正确规范，逐步提高中医药和针灸治疗的疗效和可重复性。传统的中医药和针灸辨证治疗存在的最大问题：
1．只注重证与症，不强调明确的病，从而使诊断和治疗存在一定的隐患。如脑瘤引起的头痛，按一般的头痛治疗，有时也有效，但由于西医诊断不明，可能使适合手术治疗的一部分脑瘤患者延误了病情。
2．辨证的规范化趋势与治疗的个体化趋势相背，即强调规范化，则势必淡化个体化治疗，使疗效打折扣，如果强调个体化，则中医药针灸治疗势必很难规范，不利于有效疗法的推广使用。
（樊永平）