妇产科医生说，生二胎要想清楚这些事

妇产科医生说，生二胎要想清楚这些事

男女各多少岁生小孩合适？多大算高龄？

田吉顺

女性最佳生育年龄 23～30 岁，男性 25～35 岁，高龄产妇是 35 岁及以上。

女性一般初潮后 5～6 年就可以建立起成熟的生殖激素反馈系统，生殖系统也就成熟了。女人只要成熟了，就建议尽早生孩子！（别搭理国家什么提倡晚婚晚育，23 岁就不小了，可以生孩子了！）为什么这么说呢？生育这方面，女性的限制条件比男性要多，要说起来，男性年龄大了精子活力会下降，但是只要还能挺得起来，50 岁生孩子不是什么新鲜事。但是女人超过 40 岁，生育能力大打折扣。有研究表明，女性 35 岁的怀孕能力比 25 岁下降一半，40 岁再下降至少一半。这还只是受孕能力，还没包括自然流产。其实，女性超过 30 岁，生育能力就有所下降了。超过 35 岁，不仅生育能力下降，而且怀孕后产生产科并发症的风险明显升高，生育畸形儿的比例明显升高，剖宫产率也明显升高，所以，医学上把 35 岁以上的产妇定义为高龄产妇。而如果这个高龄产妇又是初产妇，那问题就更多了，宫颈坚韧、宫缩乏力等等各种风险就都来了。

从产后恢复来看，年轻妈妈的恢复明显比年纪大的要快，人的代偿能力要好。现在 90 后妈妈也不少见了。我们也经常感叹年轻妈妈的术后恢复能力。说个极端的，如果同样碰上大出血，一个 25 岁的和一个 35 岁的，我们医生的紧张程度都不一样，对年轻的会更有信心。

另外，并不是只要有性生活就一定能怀孕，一个月有性生活就能怀孕的概率只有 40%多，就是说还不到一半；一年内有规律性生活然后可以怀孕的概率也就才 90%。所以说，如果你年龄差不多了，那能生就早点生吧；如果你怀孕了，甭管是不是意外的，给这个孩子一个机会，也是给自己一个机会。

2012-01-12

如果第一胎剖腹产，二胎可以顺产吗？

田吉顺

中国拥有世界最高的剖宫产率，所以剖宫产后阴道分娩（VBAC）得到越来越高的重视，无论是医学专业领域还是普通孕妇需求，这都是一个热点。

过去（20 世纪 70 年代之前）的观点是「一旦剖宫产，永远剖宫产」（Once c-section，always c-section）；但是随着全球剖宫产率的升高，国外首先开始探索剖宫产后阴道分娩。目前的状况是，欧洲做得最大胆，北美紧随其后，相对保守，它们都已经出了 VBAC 的临床指南作为指导，已经有相当一部分曾经做过剖宫产的孕妇又顺利地阴道分娩了；国内目前还没有指南，也没有广泛开展，但是剖宫产疤痕子宫也已经不是剖宫产的绝对指征了，对于一些中孕引产或者晚期流产的产妇，也还是在尝试 VBAC 的。

剖宫产后阴道分娩最怕的是子宫破裂，这是严重危及母儿生命的并发症，是产科医生一辈子都不想遇到的并发症。但是随着手术技术的改进和评估的细化，国外 VBAC 的子宫破裂率可以控制在 1%以下，大约 5‰的样子。这个数值确实比较低，但还是那句话，低发病率敌不过基数大，如果有 1 万个孕妇的话，就大约会有 50 个发生子宫破裂，这是一个不小的数目！

是否可以尝试 VBAC，取决于风险的评估，总的原则就是：子宫破裂的风险尽可能小，阴道分娩的成功可能性尽可能的大。具体要关注的，除了正常阴道分娩需要具备的条件之外，还重点关注这么几点：

• 前次剖宫产的手术方式。如果前次剖宫产的手术方式是子宫下段横切口的话，那么子宫破裂的机会是最小的。而如果是子宫体部剖宫产的话，认为是 VBAC 的禁忌，因为子宫破裂的风险很大。另外，认为手术时子宫两层缝合的话会降低子宫破裂的风险。

• 前次剖宫产和再次妊娠的间隔时间。比较认可的数据是，如果间隔两年以上，子宫破裂的风险是相对较小的，间隔一到两年风险增加两倍，间隔不到一年风险增加三倍。当然，这是一个相对风险，而不是绝对发生。我曾经给一个剖宫产术后 4 个月就怀孕的孕妇做剖宫产，术中看到子宫下段也没有特别薄；也曾经管理过一个剖宫产术后 7 个月怀孕，27 周流产的病人，分娩过程顺利。所以，间隔时间是一个相关因素，我们建议术后严格避孕 2 年，但不是绝对的，如果真的 2 年内意外怀孕了，应该告知风险，而不是医学建议流产的指征。

• 前次剖宫产原因。如果前次剖宫产是因为臀位或者胎儿窘迫这样的胎儿因素，而这次怀孕没有再发生之前的情况，那么子宫破裂的机会是相对小的。而如果前次剖宫产就是因为相对头盆不称，那么这次怀孕也不建议阴道分娩。所以，要尝试 VBAC，应该排除造成前次剖宫产的因素。

• 胎儿估计体重。如果估计胎儿体重比较轻，或者本来就是未足月的情况，那么子宫破裂的风险是小的；而如果估计胎儿较大，或者孕妇有糖尿病，可能会增加子宫破裂风险。

• 之前是否有过阴道分娩经历。就是说之前除了剖宫产之外，是不是也曾经有过阴道分娩，如果有过的话，VBAC 的成功率可以提高 5～7 倍。

• 产程进展情况。如果要尝试 VBAC，我们希望是产程自然发动，而不是医学的药物催产，一般认为疤痕子宫是药物引产的禁忌证。而如果 VBAC 过程中发生产程进展不理想，那么通常要放宽剖宫产指征，尽早行手术。

另外，也有说法认为子宫下段疤痕的厚度和 VBAC 成功率有关，并且有 2.5 或者 3.0mm 的推荐值。但是因为 B 超准确测量这个厚度相对比较困难，所以也不是很绝对。国外尝试 VBAC 很多是直接在手术室分娩的，一旦出现严重情况，马上转为手术。所以，尝试 VBAC 应该在有应急能力、可以处理子宫破裂紧急情况的大医院进行，并且持续胎心监护。

虽然关于 VBAC 已经有了不少相关文献，但是很多医生认为，关于 VBAC 是没法设计出理想的随机对照试验的，所以对于相关文献的态度还是趋于保守。对于要尝试 VBAC 的孕妇要详细告知相关风险，而以目前国内的医患关系来看，广泛开展 VBAC 难度还是比较大的。

2013-10-23