6．2 年龄与精液质量
年龄是人群最重要的人口学特征之一，也是流行病学研究的一个基本变量。凡是有生命的个体都具有出生、生长、发育、成熟、衰老及死亡的发展过程，这些过程都随岁月的推进致年龄变化发展。女性当其开始出现月经初潮时，显示其开始具有了生育能力；而当其闭经了，则意味着生育能力结束；因而现代医学和人口学将15～49岁的妇女称为育龄妇女。男性发育至13～15岁出现第一次遗精，显示其开始具有生育的功能，而男性在50岁前后性功能开始下降，60岁之后性功能将一步地明显衰退。当然也有一些个别特例，如妇女超过50岁，甚至个别60岁有怀孕生育的，而个别男性70岁以上，甚至有超过90岁的亦有致年轻妻子怀孕生育的报道，此类例子尚不常见。
6．2．1 精液与精子量的年龄变化
国内外很多研究显示，精液量、精子密度和精子总数与年龄的关系尚无定论。Kidd等［19］研究发现，50岁男性与30岁男性相比较，精液量下降3%～22%，但精子密度没有明显变化，甚至有所上升。Schwartz等［20］研究显示：精液量、精子密度等精液的数量指标与年龄关联较弱。而Johnston等报道在833例生育力正常男子中未观察到与年龄相关的精子密度的变化［21］。Naoki Itoh等［22］研究显示：1975～1980年的18～36岁年龄之间的男性精子密度似有下降趋势，而方差分析未显示差别有统计学意义，但1998年资料未显示明显变化趋势。
国内王信心［23］等研究显示：41～45岁组的精子密度与精液量高于各年轻组（31～35岁和36～40岁），然而该研究样本量较小，每组样本仅10～15例，且该研究没有控制禁欲天数，无法排除该差异的结果不是由禁欲时间引起的。周妮娅［24］报告对1345例三峡地区20～40岁男性精液质量的检验结果应用多元线性回归分析，未发现年龄（分20～24岁，25～29岁，30～34岁，35～40岁4组）与精液质量有统计学关联。王茵等［10］对20岁以上426例男性进行每10岁1组的精液量和精子总数分析，结果显示：均随年龄增长精液量呈下降趋势，有统计学意义的差别，但作者未说明所用的统计学方法及控制的混杂变量。吴伟雄［25］等报告，对312例20～24岁，25～29岁，30～34岁，35～39岁和40～44岁5个年龄组的男性精子密度比较，未发现有统计学差别。谢瑞亭［26］等比较21～24岁和25～30岁男子精液质量时发现，25～30岁组精液量和精子密度均高于21～24岁组，差别有统计学意义。
作者对2000年中国七省市732例和2002年六省市1 191例男性精液量、精子密度及精子总数进行了多种统计方法的细致分析。表6．11显示2002年六省市1 191例男性精液质量研究的五项主要指标，各年龄组的精液量、精子密度和总精子数均数间的差别未显示有统计学意义。六个年龄组的精液量均数在2．36～2．57ml之间，精子密度在71．4×106～75．8×106／ml之间，总精子数在172×106～194×106之间，各组间差别不大。尽管组间均数差别不大，但三个指标的均数均以35～39组为最高。表6．12显示各年龄组精液量、精子密度符合WHO参照值指标的百分比，精液量高于参照值的百分比以35～39岁组比较高，为84．7%，其余各组均在76%～79%之间，相差不大；精子密度高于参照值的百分比以20～29岁，30～34岁和35～39岁三组稍低，在93%～96%之间，而40～44岁，45～49岁和50～59岁三个年龄组均高于96．5%，以40～44岁最高，为98．3%；但上述差别均未显示有统计学意义。这些数字似乎说明，35～49岁男性的精液量和精子密度处于较高水平。
表6．11 中国六省市20～60岁健康男性不同年龄对象的精液质量（2002年）
注：调整中心和禁欲天数。
表6．12 中国六省市20～60岁不同年龄组对象主要精液指标对WHO参照值的符合率（%）（2002年）
应用回归来分析年龄与精液量之间数量关系，未发现两者存在线性关系（表6．13）。应用logisic回归以分析年龄与少精液症（＜2ml）和少精子症（＜20×106 ml）之间的关系，前者以35～39岁组（OR＝0．51）最低（P＜0．05），后者40～44岁最低（OR＝0．39，P＞0．05），差别无统计学意义（表6．14）。表6．14显示的为对WHO参照值的符合率，因而精液量的符合率与少精液症率、精子密度的符合率与少精症率的OR互为倒数，即1／1．97＝0．51，1／2．54＝0．39。对2000年中国七省市732例20～30岁婚检健康男性精液质量分析结果显示，各年龄组精液量和精子密度均数的差别，以及少精液症和少精子症比例的差别无统计学意义。
表6．13 中国六省市20～60岁健康男性年龄（岁）与精液质量指标对WHO参照值符合率（%）的线性拟合（2002年）
注：调整中心和禁欲天数，＊P＜0．05。
表6．14 中国六省市20～60岁健康男性不同年龄组对象的精液质量指标对WHO参照值符合率比较（OR，多元logistic）（2002年）
注：调整中心和禁欲天数，＊P＜0．05 。
6．2．2 精子活力的年龄变化
国内外对精子存活率和精子前向运动率的精子活力指标的年龄变化也有不少研究。很多国外研究显示：年长者的精子活力低于年轻者。Kidd［19］研究显示：50岁男性与30岁男性相比较时，精子活动力下降3%～37%。Schwartz［20］研究显示：精子活动力21～25岁年龄组略低，26～30岁组相对较高，以后又呈下降趋势。
国内王信心［23］研究发现41～45岁组精子活动力较年轻各组（31～35岁和36～40岁组）低。高榜华［27］等研究显示：精子存活率与活动力与年龄呈负相关，即随年龄增长，精子活力下降。王茵［10］等研究结果显示：426例男性精子存活率和快速前向运动精子率均呈随年龄而下降趋势（表6．15）。然而吴伟雄［25］312例20～44岁男性的研究结果，精子存活率和前向运动精子（a＋b）率无随年龄下降的趋势；周妮娅［24］1 345例20～40岁男性前向运动（a＋b）精子率和总活动精子（a＋b＋c）率均与年龄无关联。然而谢瑞亭［26］460例21～30岁婚检男性研究结果显示：25～30岁组精子存活率和前向运动精子率高于21～24岁组（P＜0．05）。
表6．15 426份精液质量测定（x±s）（王茵，2003年）(https://www.daowen.com)
作者对两项研究的数据进行了深入的分析，结果与国内外多数结果相近。对2002年六省市1 191例一般健康男性的精液质量研究结果显示：精子存活率自40岁以后，前向运动精子率自35岁以后，逐渐下降（P＜0．05），而低于WHO参照值（前向运动精子率＜50%，精子存活率＜75%）的符合率均自20～24岁组开始逐步下降。精子存活率和前向运动精子率（a＋b）与年龄拟合线性模型（调整中心和禁欲天数），回归系数分别为－0．27和－0．26，亦即自20岁起每增加10岁，精子存活率符合率下降2．7%，而前向运动精子率符合率下降2．6%（表6．13）。精子存活率和前向运动精子率符合WHO参照值的百分比随年龄增加而下降，即50～59岁组的精子存活率符合WHO参照值的百分比为20～29岁组的1／4不到，而前向运动精子率的符合百分比，50～59岁组为20～29岁组的1／8（表6．14）。图6．1显示应用Lowess（Locally Weighted Regression Scatler plot Smothing fitting）方法拟合的前向运动精子率与年龄的二段式线性回归和活精子率的根方线性模型显示，≤40岁前向运动精子率Y＝50．1，而X＞40岁为：Y＝80．0－0．75x（岁），即40岁前前向运动精子率为50．1%，以后每增加1岁降低0．75%。精子存活率为：Y＝〔9．07－0．019x（岁）〕2。
图6．1 精液量、精子密度与精子总数散点图与Lowess曲线拟合
2000年七省市20～30岁婚检男性的三个年龄组精子存活率和前向运动精子率未显示明显差别，亦未显示有上升或下降趋势（图6．2）。前向运动精子率高于WHO参照值的百分比显示为年轻组（21～24岁）较年长组（25～27岁，28～30岁）略高，而精子存活率高于WHO参照值的百分比似有增加趋势，但未显示组间均数差别有统计学意义（P＜0．05）。
图6．2 年龄与精子活力及正常形态率的散点图和回归线
6．2．3 精子形态的年龄变化
以往对精子形态的年龄变化研究结果并不一致，Feldman［28］和Homonnai［29］等报告正常精子形态率与年龄无关。但更多的报告显示：男子随年龄变老，尤其35岁之后，精子正常形态率下降，变化的特点（幅度及拐点年龄）在不同的研究报告中有所不同。Kidd［19］报告：50岁男子与30岁男子比较时，精子正常形态率下降4%～18%。Schwarts［20］研究报告：精子正常形态率在21～25岁组略低，26～30岁组相对较高，然后又呈下降趋势，在41～45岁年龄组下降较为明显。
国内王信心等［23］研究报告：41～45岁组精子正常形态率低于各年轻组，但该研究样本量较小，每一组只有10～15例。周妮娅［24］将1345例20～40岁男性分4组（20～24，25～29，30～34及35～39岁）进行精子正常形态率的比较，均数差别未显示统计学意义。谢瑞亭［26］等比较21～24岁和25～29岁两组婚检男性精子正常形态率，发现25～29岁组较前21～24岁组高10%。闫素文［30］等对1 054例男性精子正常形态率分析显示，在18～20岁，21～25岁，26～30岁和31～35岁4个组中，31～35岁组精子正常形态率低于其他三组。
2002年中国六省市1 191例20～60岁一般健康男性精液质量的研究结果显示（表6．11）：精子正常形态率随年龄增加而不断下降，从20～29岁组的46．9%下降至50～59岁组的39．6%，幅度约下降了15%。拟合精子正常形态率与年龄的线性回归，回归系数b＝－0．26%，即每增加10岁，精子正常形态率下降2．6%。应用Lowess软件拟合最适宜的分段的线性模型，结果见图6．1，方程式：Y＝45．160（≤30岁），Y＝55．4～0．343x（岁）（＞30岁），即30岁之前，精子正常形态率稳定在45%上下，而30岁以后每增加10岁，精子正常形态率下降3．43%。从另一角度符合WHO参照值（正常精子形态率≥30%）百分比，从20～29岁组至40～45岁组似呈上升趋势，符合率增加了将近1倍，但45～49岁之后符合率下降将近一半（表6．14）（P＝0．07）。
2000年中国七省市732例20～30岁婚检健康男性的精液质量研究结果显示：28～30岁组精子正常形态率稍高于其他两个年轻组（附表4．34），而对于WHO参照值（正常精子形态率≥30%）28～30岁组符合百分比亦略高于两个年轻组。
综合上述分析，可以得出结论，精子正常形态率在30岁之前呈上升趋势，30岁之后呈下降趋势。
6．2．4 不同年龄人群精液质量差异的原因
随着年龄的增长，人的各种器官功能逐渐减退，性腺轴发生了明显的改变［31］，性器官的功能也下降，因此老年人的性与生殖功能便会产生一定程度的退行性变化［32］。国内外有很多研究证实，男性性腺功能随着年龄的增长而逐渐衰退［33～36］。
正常男性在18岁时其生殖器官功能基本上可达到成年人水平，18岁以后睾丸的大小没有显著变化［37］。通常，男性的生精能力可以保持到高龄，80岁时大约仅50%完全丧失生育力。老龄者睾丸变化主要包括：曲细精管管膜纤维化和憩室形成；A型精原细胞数目减少，而非典型的精原细胞和巨型精原细胞常见；不成熟的生殖细胞脱落增加，异常形态的精子细胞数增加，并可见有巨型精子细胞；睾丸滋养细胞脂类含量增高，并出现较多的空泡变性；睾丸间质细胞数目显著减少［38］。睾丸间质细胞数随年龄增加而减少，这对个体健康甚为重要。间质细胞的功能紊乱且数目逐渐减少，导致老年人雄激素水平改变。此外，垂体－下丘脑负反馈机制受损，致睾丸激素分泌的昼夜节律消失，LH和FSH水平增加，性激素的生物利用度降低。60岁以上男性总睾酮水平降低常伴有男性性征降低，如肌质减少、肌力下降、阴毛生长延缓及性欲降低等［33］。睾丸的这些变化导致生殖内分泌激素水平降低，并影响精液的质量。
男子老化要经历缓慢而持续的性腺激素分泌降低过程，FSH和LH的浓度变化与老年男性精子产量的改变有一定关系。Villareal等［34］认为：衰老与雄激素及营养性因子（GH，IGF等）的下降有关。Mulligan等［35］研究表明：老年男性LH刺激T分泌的作用下降，同时T对 LH的反馈抑制作用延迟，结果削弱或消除了雄激素对垂体促腺激素细胞的负反馈作用，垂体的FSH和LH分泌增加，因此老年男性血清的FSH和LH浓度上升。王兴海等［36］严格应用世界卫生组织提供的方法和试剂，同时采取严格筛选受试人群和多次取血等方法，对76名20～85岁健康男性外周血中的促卵泡激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）、睾酮（T）浓度变化进行了测定，结果显示：随着年龄增长，FSH和LH水平升高，T浓度下降，60岁以上老人尤为显著。詹炳炎等［39］用放射免疫法测定了来自我国22个省市，共561例中国男性胎儿及各年龄组健康男性FSH，LH及T的水平及其分布，结果提示：FSH和LH值与年龄呈正相关。
精子形态学指标是预测生育能力的最重要指标之一。普遍认为随年龄的增加精子形态发生明显异常，正常形态精子百分率明显降低［40］。在对77例男子精液检测中发现精子异常形态的多发生于＞40岁者，头畸形最多见的是歪头精子（占94%），尾畸形最多见的是弯尾（占90%），未成熟的精子也多见于＞40岁者［41］。已经报告精子畸形的小头、巨头、双头及卷尾与年龄增长绝对相关［42］。由于与年龄相关的T分泌量减少、T的蛋白结合程度增加，而且精子头体尾部分形态变化的数量及病理形态成比例地增加，故认为高龄者病理形态精子的发生可能是因T的分泌量及效力减低的结果［43］。
近年来的研究认为，老龄者精子活力降低可能是由于附睾功能的减弱导致完全成熟的活动精子数量减少［44］，也可能与老年人性生活间隔时间较长有关［44～46］；射精量的减少与精囊分泌活力降低有关［47］。随着年龄的增加，精子生成率并无明显改变。有报道在833例生育力正常的男子中未观察到任何与年龄相关的精子密度变化［21］。在对极高龄男子进行睾丸切除术的研究中也表明了有较多的精子形成，并且具有受孕能力［48］。有趣的是某些老年人可能存在生精过程的异常加速。Singer等［41］发现，有高精子密度（＞2×108／ml）者的平均年龄高于那些精子计数正常者的平均年龄，这种现象尤其在精液量＜1ml的男子中更加明显（平均年龄38．4±12．5岁）。这可能是由于睾丸对内分泌改变的异常反应，也可能受其他因素影响，如长期禁欲可诱导精子的衰老变化，表现为精子活力和正常形态精子随禁欲时间的增加而显著降低，但精子数量相对增加。老年男子性欲减低、性交时间间隔较长造成的精液改变必然要影响到上述精液指标的结果。
另外，或许影响精子的不仅是年龄，可能还有随年龄而增加的环境损害。男性产生精子的器官可能会受到吸烟、化学物质、阳光和生活方式的影响，因此，男性的老化进程较为缓慢，且有巨大的个体差异［49］。
