12．1 研究背景及研究设计
1972年Gnarpe［4，5］从一组不明原因不育患者的精液中分离出了溶脲脲原体（ureaplasma urealyticum，UU），提出了生殖道UU感染可能与男性不育有关；1979年Engel和Baumann［6］从不育男性睾丸活检标本中也分离出了UU，认为UU可以侵入睾丸，干扰精子的发生过程。至此，生殖道UU感染与精液质量以及男性不育的关系成为临床及生殖医学界关注的重要问题。
12．1．1 UU感染与男性不育
生殖道感染是危害男性生殖健康的重要因素，大约15%的男性不育与此有关［7，8］。在众多的病原体中，溶脲脲原体是性活跃人群下泌尿生殖道感染的常见微生物，涉及的人群很广［9］。溶脲脲原体归属柔膜体纲支原体目脲原体属，又称解脲脲原体、解脲支原体或T型支原体，是可以在体外独立生存的最小微生物［10］。目前已发现UU与尿道炎、前列腺炎、附睾炎等多种疾病有关，但多数UU阳性者可不表现出任何感染症状。
UU常可见于无症状不育患者的精液标本中，不育患者中UU的感染率（42%～95%）高于有生育力人群（23%～26%）［11，12］。我国一项研究认为UU与精索静脉曲张性不育可能有较强关联［13］，但De－Jong［14］未发现有生育力的夫妇与不育夫妇的UU检出率有显著差别。UU检出的标志是CFU滴度在103／ml以上，即表示夫妇感染UU，低于此滴度时表示尿道被正常的菌群污染。Samra的研究也不认为不育夫妇的UU感染率高于生育组［15］。
一些研究者对UU感染的不育夫妇进行了四环素治疗试验。在一组试验［4］中，不育夫妇以多西环素连续治疗5个月，停止治疗几个月后29%的受治妇女怀孕。研究缺陷在于这不是一项随机化的临床试验。该抗生素治疗试验存在的问题是，如果抗生素治疗能够消除UU，其他的微生物也能够被根除，妊娠率的改善也可能源于后者。
一些证据表明，UU感染对受孕不利。Montagut［16］发现在体外受精（in vitro fertilization，IVF）过程中精液UU阳性会导致胚胎移植后的妊娠率降低。Shalika等［17］则报道，IVF中UU阳性精液根本不能引起妊娠。一些研究表明，不育男性生殖道UU检出率高于有生育力男性。Gnarpe［18］从95%的不育夫妇精液标本中分离出UU，但对照生育组男性检出率仅26%，并且不育夫妇经多西环素连续10天正规治疗后，几个月内将近有1／3的妇女受孕。临床发现，多数精液质量差的男性有慢性无症状性前列腺精囊腺炎症；而日益增加的证据表明，生殖道UU的感染是慢性无症状性前列腺精囊炎的病因之一［19］。Upadhyaya［20］对280例男性进行了精液UU培养，发现生殖道UU感染不影响精液量、精子的存活率、活动力以及精子形态，但UU阳性对象的精子密度却明显低于阴性对象。Naessens［11］的结果也表明，生殖道UU感染对象的精子密度明显降低。之后的另一些研究则提示：UU能够吸附精子，造成精子活动力下降和畸形率明显增加。Fowlkes［21］对625例不明原因不育男性的精液标本检测发现，其中39%为UU阳性，伴有精子形态学异常和精子活动力下降。Shang［22］用TUNEL法研究UU感染与生精细胞凋亡的关系，发现UU感染的男性生精细胞凋亡率高于对照。Reichart［23］通过扫描电镜观察到，UU样颗粒吸附在精子表面；实验证明，UU感染的精子染色体稳定性较低。Xu［24］用免疫金电镜证实，UU可吸附在精子表面（图12．1）。
体外试验发现，精子与UU过夜孵育导致精子活动力、形态、顶体反应诱导能力显著改变［25］。Nunez－Calonge［26］的研究还进一步表明，精子运动力的下降和精子膜功能改变与UU浓度和接触时间直接相关。
然而同时另一些研究未能发现UU检出对精液质量有任何影响［27］。Munuce［28］对65份不育门诊精液标本检测发现，UU感染与精浆高粘稠度、白细胞精子症无关。Al－Ahwany［29］对不育夫妇和有生育力夫妇的精液质量比较中，也未观察到支原体对精液质量有不利影响。Potts对50名慢性前列腺炎患者的研究也表明，UU感染不影响传统精液质量指标［30］。
我国近年来也有多项研究报道，不育男性的UU感染率显著高于有生育力对象［31～33］，并且UU感染对象的精子密度、活动力以及正常形态率明显下降。精子与UU的体外试验也显示，受感染的精子形态畸形、活动力下降、精子功能不良［34］。(https://www.daowen.com)
图12．1 UU吸附于精子表面（免疫金电镜）
迄今为止，对UU在男性不育以及精液质量下降的病因学中的作用已经争论了几十年，尽管相当多的研究发现生殖道感染UU的对象较未感染的对象精液质量显著下降，但同时也有相当多的研究不支持这种发现。对于生殖道UU感染与精液质量的关系，至今仍无设计严谨的流行病学研究予以证实。国外的一些流行病学研究样本量偏小；国内有些研究未设立合理的对照；多数研究没有收集与UU感染有关的混杂因素，如年龄和社会经济状况、性活跃程度。总之，文献回顾表明，对于生殖道UU感染是否能够引起精液质量的下降至今仍无定论，尚需进行充分考虑混杂和设计严密的流行病学研究。
12．1．2 研究设计
由上海计划生育科学研究所（简称上海计生所）流行病学研究室负责进行的“男性生殖道溶脲脲原体感染与精液质量关系”（以下简称为“UU感染与精液质量关系”）的研究是国家科委和国家人口和计生委重大项目“精液质量与环境影响因素研究”的子课题，该项目已在2002～2003年完成。研究采用横断面的流行病学研究设计，结合实验室方法，并选择上海市两家三级医院为研究中心，共招收了346名合格对象，通过问卷调查收集背景信息和可能的混杂因素。一般的精液质量检验方法见该项目设计的方法部分，本子课题还对精液进行了UU培养。
精液UU培养采用上海××公司生产的UU专用选择培养基。无菌条件下取100μl精液标本接种于UU液相培养基。充分混匀后，置37℃培养箱中培养1～3天，随时观察结果。
培养基颜色由浅黄色变为红色，且液体部分清亮者为UU阳性，培养基颜色不变或明显浑浊者为阴性。
培养法检出精液UU阳性136例，阴性210例，每例对象均进行了精液质量检测和外生殖器检查。
该子项目研究了影响UU检出及精液质量的可能因素，分析了UU阳性对象与阴性对象的精液质量（精液量、精子密度、精子存活率、精子活动力、精子形态等）是否存在差异。主要应用的统计分析方法包括卡方检验（一般、分层、趋势），一般线性模型、混合线性模型、协方差分析、析因分析、多元线性回归、logistic（单因素非条件、多因素非条件、有序多分类）回归、主成分分析等。反映精液质量的主要指标有精液量、精子密度、精子总数、精子存活率、精子前向运动率、精子正常形态率，均为连续性变量，并且分布偏离正态，对上述指标进行均值比较时，均经过正态性转换，再按相应转换公式回代列表。
