17．3 流产、死胎
长期以来流产及死胎被认为是由女性因素引起，然而女性的原因都不足以解释流产的全部病因，国内外研究者开始关注精液质量与流产的关系。
17．3．1 自然流产
戴汝琳等选择102名配偶发生流产或死胎的男性作为病例组，平均年龄30岁，100例正常生育的志愿者作为对照组，平均年龄29岁。采用WLJY－9000进行分析。研究发现，流产、死胎组精子密度、精子存活率、（a＋b）级精子率、精子正常形态率及精子DNA完整率低于对照组［11］。刘瑜等发现自发流产／胚胎停育组精子密度、（a＋b）级精子率、精子正常形态率均低于对照组，但未发现两组差别有统计学意义；自发流产／胚胎停育核蛋白不成熟度高于对照组，OR＝1．06（95%CI：1．04～1．09）［12］（表17．7）。
表17．7 流产、死胎组与对照组精液质量指标值比较
注：＊＊与对照组相比P＜0．01。
精子形态异常在不育症及自然流产中所起的作用已引起了极大关注。谭艳等通过比较自然流产组与对照组精子形态发现，自然流产组较对照组精子正常形态率低，精子畸形指数增加［13］（表17．8）。
表17．8 自然流产组与对照组精子形态比较（谭艳，2011）
注：＊P＜0．05 。
17．3．2 复发性流产
复发性流产（recurrent pregnancy loss，RPL），又称习惯性流产，指连续发生3次或3次以上妊娠28周之前的自然流产［14］。长久以来有关复发性流产病因的研究主要关注于女性，围绕激素、染色体、解剖异常、子宫缺陷、感染、免疫、先天因素开展了大量的研究，然而仍有50%的复发性流产病因不明。(https://www.daowen.com)
有关复发性流产的男性因素研究结论并不一致。Sbracia等选择3次及以上自然流产的人群作为病例组，选择没有流产和不育史的男性作为对照组，研究发现RPL组精子活动率略低于对照组，但两组精液量、精子密度和精子存活率没有统计学差异［15］。Gil－Villa等选择连续2次及以上孕12周经超声诊断为胚胎死亡的23对夫妇作为病例组，选择11对健康夫妇（至少有2次妊娠，没有流产史，最近一次怀孕离调查时间不超过1年或者目前怀孕超过3个月孕龄）作为对照组。研究发现：复发性流产组精子活动率、正常精子形态率均低于对照组，而畸形精子症发生率为1．5%±0．2%，高于对照组1．3%±0．1%，差异有统计学意义［16］。Saxena等研究也发现：RPL组较对照组精子活动率降低［17］。Puscheck等经综述发现：复发性流产人群较一般人群精子锥形畸形率增加［18］。张洲等发现：复发性流产组较对照组精子密度和精子活动率降低，精液量没有统计学差异［19］。刘新等发现：复发流产组与对照组相比，精液量、精子总数、精子密度、精子活动率和精子正常形态率没有统计学差异（表17．9），复发流产组畸形精子指数为1．5±0．2，高于对照组1．2±0．1（P＜0．05）［20］。
表17．9 RPL和对照组精液参数比较
注：复发性流产组与对照组比较 ＊P＜0．05，＊＊P＜0．001。
岳焕勋选择配偶有2次及以上自然流产的男性作为病例组，选择配偶继发不育，且没有自然流产或胎儿发育异常史的男性作为对照组。通过比较自然流产组与对照组精子形态发现，两组别精子形态差异没有统计学意义［21］。而刘洲等则发现，复发性流产组较对照组正常精子形态率低，而头部畸形精子率高于对照组［19］（表17．10）。
表17．10 复发性流产组与对照组精子形态比较
研究结果不一致可由以下原因引起：①部分研究的阳性结果可能由于病例组和对照组人口学特征差异引起，如Gil－Vlilla的研究对照组男性年龄明显小于RPL组，而年龄本身可以影响精液质量。②对照组选择欠恰当，如岳焕勋等选择的对照组来自配偶不育而来医院检查的男性。据WHO1982～1985年的一项研究报告，全世界10%～18%的夫妇不孕，其中男方因素约占20%，女方因素占38%，夫妇双方因素占27%，而前来医院检查的男性极有可能精液质量较一般生育人群男性精液质量差。因此，其阴性结果也许是精液质量与复发性流产无关，但也有可能由于对照组选择不当导致的假阴性的结果。③各个研究病例组对象的入选和排除标准不一致，对复发性流产次数的规定不一致，导致各个研究之间的可比性差（表17．11）。④样本量较小，降低了统计效能，导致了假阴性，而且由于样本量的限制，很难对可能的混杂因素进行调整。因此有必要开展较大样本的流行病学调查，调整相关混杂因素，选择合适的精子质量综合评定指标来研究精液质量对于生育功能的影响。
表17．11 不同研究的对象纳入和排除标准
17．3．3 作用机制
据估计，50%的流产人群中存在基因异常，1%～4%的复发性流产夫妇存在基因异常［14］。精子质量与胚胎发育成胚泡和着床有关，父亲的表达基因对调整增殖、着床和后期胎盘的发育有重要作用［22］。精子DNA完整性损伤可能是复发性流产发生的原因，氧化因子作用于精子形态、活动力和精子密度，但不作用于精子核酸，因此精子能够与卵子结合，但是胚胎发育所需要的细胞组成被改变了，从而导致了胚胎死亡［23］。Gopalkkrishnan等通过研究精子核与染色质的浓缩情况，发现配偶复发性流产的男性精子核泡增多，认为异常染色质凝聚与早期复发性流产相关［24］。
