17．1 受孕率、待孕时间
受孕率（pregnancy rate）为夫妇有正常性生活而不用任何避孕节育措施时的月／年的受孕概率。待孕时间为从实施计划怀孕的开始到确定的受孕之间的时间长度（月）。
Van der Steeq等通过对3 345对低生育力男性进行研究，按照WHO《精液检测手册》分组，并评价各组的1年自然受孕率。研究发现：精液质量正常人群中1年自然受孕率为24%（95%CI：21%～27%），精液质量异常人群的1年自然受孕率为23%（95%CI：20%～26%），两组人群没有统计学差异。未发现其余各组1年自然受孕率与精子正常人群相比有统计学差异，仅发现少弱畸精子综合征组1年受孕率较低，为12%（95%CI：7%～17%）［2］（图17．1）。该研究着眼于低生育力人群，不能代表一般人群的精液质量与生育力的关系。
两个前瞻性队列研究为探讨精液参数与生育功能的影响奠定了坚实的基础。第一个是Bonde等在1992～1994年基于52 255人的前瞻性队列研究，根据纳入标准选出430对年龄为20～35岁、无生育史的夫妇，进行为期6个月的随访研究，要求男性提供精液标本，期间不采取避孕措施，观察6个月期间的受孕情况［3］。另一个是Slama等在哥本哈根、巴黎、爱丁堡和土尔库开展的多中心研究，研究对象为942对在研究开始前的3个月已经怀孕、丈夫年龄为20～45岁的夫妇［4］。本节将重点介绍这两个研究的结果。
图17．1 不同精液质量人群的1年受孕率及95%可信区间（Van der Steeq，2011）
17．1．1 精液量
关于精液量与待孕时间及受孕率关系的研究结果不一致。Bostofte等认为精液量越多则待孕时间越短（P＜0．01）［5］（表17．1）。Slama等发现精液量＜2ml的正常夫妇6个月受孕率为76．3%，较精液量≥2ml的正常夫妇受孕率（82．4%）低。然而多因素分析未发现精液量与1年受孕率有统计学关联［4］（表17．2，表17．3）。Bonde等发现：在精液量很少的情况下受孕率随精液量升高而升高，除此之外，精液量几乎与受孕率没有统计学联系，调整相关影响因素后，OR＝1．10（95CI：0．97～1．19，P＝0．14）［3］（图17．2）。
表17．1 1 077名男性1950～1952年精液量及其配偶第一次待孕时间百分率（随访20年）（Bostofte，1982）
表17．2 不同精液质量指标人群6个月的受孕率和RR值（Slama，2002）
注：＊参照组，a．558对夫妇：妻子既往没有泌尿道生殖疾病，月经规则（或因使用口服避孕药导致月经周期正常）、计划怀孕期间每周至少一次性生活；b．6个月受孕率的比值，不同精液参数组人群6个月受孕率的比值，95%CI：95%可信区间；c．根据David法判断精子形态学是否异常［6］；d．畸形精子指数＝缺陷总数／缺陷精子数［7］；e．严格标准：根据Tygerberg严格标准判断精子形态学是否异常［8］。
表17．3 调整后的精液质量指标值与受孕率的RR值（Slama，2002）
续 表
注：调整因素：周期数、妻子既往泌尿生殖道疾病、月经是否规则、妻子备孕前是否吸烟、妻子受教育程度、既往服用口服避孕药情况、性生活频率（≥7次／周、2～6次／周、3～4次／月及≤2次／月）、开始备孕年龄（19～24岁，25～29岁，30～34岁及≥35岁），BMI指数（＜20，20～25，≥25kg／m2），精液采集前禁欲时间（＜48小时或≥48小时）和研究中心。在计算精液量、精子密度和精子总数RR的同时调整了精子收集季节和年限；在计算精子正常形态率和精子畸形指数的同时调整了进行检测的检验员。
图17．2 精液量与一个月经周期受孕率（Bonde，1998）
17．1．2 精子密度(https://www.daowen.com)
WHO第五版《精液检测手册》将精子密度阈值下限调整为15×106／ml。很多学者认为这个标准过低，符合这样一个标准并不代表就具备了正常的生育能力。Slama等发现：精子密度＜20×106／ml的人群相对于精子密度≥20×106／ml的人群受孕率相对比为0．68（95%CI：0．52～0．91）；而精子密度为20×106～60×106／ml的人群受孕率与精子密度≥60×106／ml者相比没有统计学差异［4］。Bostofte等对1 077名男性（1950～1952年检测精子密度）及其配偶随访20年，发现精子密度与第一次待孕时间呈负相关，精子密度越高，待孕时间越短（P＜0．01）［5］（表17．4）。Bonde等发现在精子浓度＜40×106／ml的范围内，一个月经周期受孕率随精子密度升高而升高，当精子密度从10×106／ml升高至40×106／ml时，受孕率从8%升高至25%；但当精子浓度≥40×106／ml时，一个月经周期受孕率并不随精子密度升高而升高［3］（图17．3）。
表17．4 1 077名男性1950～1952年精子密度及其配偶第一次待孕时间百分率（Bostofte，1982）
图17．3 精子密度与一个月经周期受孕率关系（Bonde，1998）
17．1．3 精子总数
Slama等发现：1年受孕率随精子总数的升高而升高，RR为1．09（95%CI：1．01～1．19）；将精子总数划分为六分类变量，以精子总数≥500×106组作为参照组，发现：精子总数为20× 106～49×106的人群较精子总数≥500×106的人群受孕率低，RR值为0．51（95%CI：0．34～0．77），未发现其他四组与精子总数≥500×106组受孕率有统计学差异［4］（表17．3）。Bonde等认为由于精子总数与精子密度相关，因此精子总数对受孕率的影响和精子密度相一致［3］。
17．1．4 精子活动率
Slama等研究虽未发现精子活动率与受孕率有统计学联系（表17．3），但按照研究中心分层分析发现：在哥本哈根开展的研究，精子活动率每升高10%，受孕率提高1．15倍（95%CI：0．97～1．36）［4］。Bonde等发现：当非活动精子率高于70%时，受孕率显著降低。然而当非活动精子率与受孕率多因素logistic模型未显示有统计学关联，但OR明显较小，为0．48（95%CI：0．14～1．62，P＝0．24）［3］（图17．4）。
17．1．5 精子正常形态率
图17．4 非活动精子率与一个月经周期受孕率关系（Bonde，1998）
精子正常形态率越高则受孕率越高，RR为1．08（95%CI：1．03～1．15）；畸形精子指数越高则受孕率越低，RR为0．68（95%CI：0．54～0．85）（表17．3）。无论是精子密度＜55×106／ml组还是精子密度≥55×106／ml组，受孕率与精子正常形态率均表现为同样的联系。当精子正常形态率＜39%时，精子正常形态率每提高10%，则受孕率均相应的提高，＜55×106／ml组和≥55×106／ml RR值分别为1．33（95%CI：1．06～1．66）和1．28（95%CI：1．04～1．57）［4］（图17．5）。国内外学者有关精子正常形态率对于受孕率的影响观点与此研究结果一致。
图17．5 精子正常形态率（David准则）及精子密度与受孕率关系（Slama，2002）
Bonde等发现当精子正常形态率从10%升高至60%时，受孕率随之上升（图17．6）。同时他们发现精子正常形态率与精子密度密切相关（r＝0．40，P＜0．000 1），两者均对受孕率有影响。经多因素调整后发现：精子密度升高，受孕率升高，OR＝1．85（95CI：1．10～3．10）；精子正常形态率升高，受孕率升高OR＝1．02（95CI：1．01～1．03）。考虑到精子密度＞40× 106／ml时随精子密度升高，受孕率并没有提高，Bonde按照精子密度≤40×106／ml和＞40× 106／ml分组，探讨受孕率随精子正常形态率变化情况，发现在精子密度＞40×106／ml的人群中，受孕率随精子正常形态率升高而升高（P＝0．006）［3］（图17．7）。
图17．6 精子正常形态率与一个月经周期受孕率关系（Bonde，1998）
图17．7 不同精子正常形态率和精子密度情况下6个月受孕率（Bonde，1998）
