三、病案赏析

案

廖某，男，33岁。

初诊（2006年4月27日）　主诉：口干、多饮、多食、多尿4个月伴消瘦。

现病史：患者4个月来无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量达7L，喜食冷饮，多食易饥，怕热心烦，易汗，多尿，夜尿3～4次，形体消瘦，体重下降10kg，查血糖40.2mmol/L来诊。刻诊：刻下口渴多饮，恶热心烦，自汗涔泄，夜尿频多，3～4次，便解艰结，寐不安稳。舌质胖，边有齿痕，苔薄。脉弦濡。理化检查：随机血糖40.2mmol/L。尿糖（＋＋＋＋），尿酮（－）。糖化血红蛋白：15.3%。

病机分析：平昔杂事冗繁，心神过用，暗吸肾阴，赫曦炎上，诚《素问·气厥论》言“心移热于肺，传为鬲消”是矣。肺为水之上源，至高之处，清虚之所，燥热烁津，上源告竭，求救于水，故有口渴多饮、心烦恶热之症。金水不能相生，母病及子，下闸不固，夜尿频多。肺胃津伤，阳明液涸，胃为水谷之海，五脏六腑之海，阳明燥热，消谷善饥，饮食不为肌肤，日见瘦瘪，体重骤减20kg，阴虚生内热，热迫津液外泄，正所谓“阳加于阴则为汗”是矣。虚焰烁津，液为汗耗，庚金失润，便解艰难。舌质胖，边有齿痕，乃津不化气、气不摄水之象。脉弦濡者，濡系气虚，弦乃肝亢。

中医诊断：消渴。西医诊断：糖尿病。辨证：肺胃燥热，气津两伤。治疗原则：清心润肺，益气生津。处方：

川黄连3g，莲子心3g，珠儿参30g，麦冬12g，生地12g，黄芪30g，玉竹12g，山药12g，桑叶9g，桑白皮30g，地骨皮30g，百合12g，知母12g，天花粉30g，川石斛12g。

【按】　杂事冗繁，劳伤心神，心火炎上，肺金被灼，肺本燥金，心复以热移之，消烁津液，上源告竭，遂成消渴。根据辨证，治以清心润肺、益气生津为法。方取清心莲子饮化裁。

清心莲子饮出自宋代《太平惠民和剂局方》，功能清心导赤，固护气阴，治疗因心火上炎，肺金受克，口干舌燥，心中烦热，气津两伤的消渴之证，最为合拍。方中莲子心味苦性寒，清心去烦；黄连味苦性寒，功能清热燥湿，泻火解毒；生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热，即《千金方》中黄连丸，一补心体，一泻心用，相得益彰。需人参补气生津者，丁学屏常用珠儿参取代，《本草推陈》谓其“味苦微甘，性寒”。珠儿参效用有二：一是补肺降火下气，适用于阴虚血热及热病伤阴，养阴清火生津之功，胜于洋参。二是善治跌仆损伤，可代替三七。桑白皮入肺而清热，地骨皮甘淡而寒，能泻肺中之伏火，此两皮合用，皆在降肺气，肺气降则火自除。又取百合地黄汤、百合知母汤滋阴泄热，清心润肺。天花粉清热生津，除烦止渴，其不仅能清肺胃之热，尚能养肺胃之阴，对津枯肠燥而致便秘者，天花粉常用至30g，有通便之功效。丁学屏临床辨证治疗糖尿病，常以复方多用之法，四气五味，结合现代药理药化，疗效显著。

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